桂枝附子汤与白术附子汤

伤寒八九日，风湿搏相，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利，去桂枝加白术汤主之。

桂枝附子汤方

桂枝四两，附子三枚、炮、破八片，生姜三两，炙甘草二两，大枣十二枚、劈

上五味，以水六升，煮取二升，去渣，分温三服

白术附子汤方

白术二两，附子一枚、炮，炙甘草二两，生姜一两半，大枣六枚

上五味，以水三升，煮去一升，去渣，分温三服。一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪即是术附汤并走皮中，逐水气，未得除故耳。

这一段又是一个全新的概念，脉浮虚，浮代表病在表，意思是表虚；涩脉，代表血不足，如果是芤脉，代表失血过多。该条辨是说，当病人有表虚，同时又见到有血不足的状况，得到风湿如何处理。

桂枝汤中有个白芍，其性酸，主收敛，能活阴血，可攻淤血。所以芍药能够止腹痛。如果病人出现血虚的时候，经方家绝对不会用芍药，因为芍药酸中带苦，故主泻下，所以芍药被经方家归类为攻血剂，例如张仲景用芍药甘草汤治疗腿不得伸曲。

如果我们把桂枝汤中的芍药拿掉，桂枝汤本来是解除病在肌理时用的，现在用炮附子来代表芍药，是因为寒湿停留在肌肉中，造成病人身体烦疼，不能自转侧，而祛寒要靠附子。

因为病人是表虚，桂枝能走表；里寒很盛，必须用附子除寒，因此不需要用白芍。炙甘草、生姜、大枣都能够温助里阳。炮附子性很热，能够让表阳热起来。

如果遇到病人【大便坚，小便自利】，拿掉桂枝，加白术，就是术附汤。同样是风湿相抟，同样去里湿，有什么区别呢？

不同之处在于，当病人舌苔又厚又白，然后摸到脉虚而无力，又涩，病人流汗后，照样身体沉重，关节酸痛，表示湿积在肌肉之中，此时就是桂枝附子汤证。

术附汤也是里湿很盛，里湿盛但却是在不同的位置，因病人【大便坚，小便自利】，这个大便坚的原因，是因为有湿阻隔在中焦，造成肠子里面津液不够。这时候必须开去湿的处方，而湿是非常难去的，如果开一个处方直接攻下，攻下力量太快，结果湿没去掉，反而让肠胃里的营养都跑了。

所以，此时张仲景主张用术附汤，直接进入脾脏将里湿逼进三焦油网系统，然后再到皮肤表面，一路发出去。

服用的时候，一剂熬三碗，喝一碗没感觉，隔三小时再喝第二碗，还没感觉代表药力还没到，三小时后再喝一碗，如果头昏就停药。或者，喝到一半开始麻，另外一半就停掉。

术附汤的剂量是很重要的，白术一两，附子一枚，平常一枚生附子差不多有一两二钱到三钱，经过炮制后，一枚炮附子只剩下三钱半。所以，相当于重用白术，可将脾脏里的湿，三焦湿和肌肉湿，全部推到皮肤表面。炙甘草二钱，生姜两三片，红枣六个。

当寒湿出来的时候，为预防肠胃津液受损，加草姜枣来补足丧失的津液。被发出的汗在皮肤表面黏黏的，就是真正的湿。真正好的津液会慢慢回到肠胃里，肠子得到津液，就会开始蠕动，大便就不会那么硬。

张仲景立这个方子，就是怕一些医生看到病人有湿积，同时大便很硬，结果去攻大便，本来就很寒很湿了，结果一攻，变成又虚又寒又湿，实际上他的大便不出来是因为湿堵在那里，使肠胃津液没办法正常分泌。当吃了术附汤后，寒湿会从汗解，汗解完后，正常的津液就会回到肠胃中，这个时候大便就软掉了。

如果需要攻下的时候，病人一定会有烦躁，舌头很黄很焦等症状。然后你再问大便如何。