人类学乾坤
【作者简介】 张文义，博士，中山大学人类学系、中山大学中山医学院医学人文研究中心副教授，硕士生导师，研究方向：医学和认知人类学。【摘要】人受制于生态-自然的进化规则, 也创造社会文化适应甚至改变进化规则。对这一受制及改变的过程与人类疾病和健康关系的研究, 构成了医学人类学的研究对象。梳理了医学人类学研究的三个核心问题, 即在健康和疾病领域人的社会性与生物性结合的微观机制 (具身化) 和宏观机制 (协同进化理论) , 以及这两个机制下的结果 (地方生物学) 。最后, 探讨了医学人类学研究碰到的方法论挑战, 即如何结合现代生命科学和生命科学之外的文化传统对健康和疾病的理解。【来源】医学与哲学(A),2017,38(10):39-42.丨医学与哲学微信公众号【基金项目】2016年国家社会科学基金一般项目(16BSH114)。
中山大学人类学系 张文义副教授
人受制于生态-自然的进化规则，也创造社会文化适应甚至微调进化规则[1]。对这一受制及改变的过程与人类疾病和健康关系的研究构成医学人类学的研究对象[2]。具体而言，当代医学人类学探讨三个核心问题：（1）在什么意义上，健康和疾病并不仅是一个生物医学的问题，更是有关人类幸福、社会和谐及人类作为一个物种在自然界稳定发展的问题。在当代医学人类学中，批判医学人类学、社会学和历史学对科学技术的批判代表了这种社会科学取向[3]。（2）在明确健康与疾病的社会历史机制的基础上，探讨人的社会性与生物性相互影响的微观（日常生活的）和宏观（进化史的）机制。对此问题的探讨代表了医学人类学中文理结合的取向，整合了社会历史研究和表观基因学、神经科学和进化生物学[4]。（3）与哲学家和认知科学家一起，医学人类学家意识到人的社会性与生物性的结合仅是人的整体存在的一个向度。不同医学体系，如中医、藏医、印度医学、宗教治疗等各自探讨了人类整体性的不同侧面[5]。对此问题的探讨，构成医学人类学与认知科学和科学与技术研究（science and technology studies，STS）的交叉点[6]。以上三个问题，第二个最关键，既是第一个的基础，也是第三个的前提。本文着重梳理医学人类学对此问题的探讨，详论健康疾病领域人的社会性与生物性结合的微观机制——具身化（embodiment）和宏观机制——协同进化理论，以及这两个机制下的结果——地方生物学（local biologies）。在对微观机制的讨论中，兼及以上第一个问题，在对地方生物学的讨论中，兼及第三个问题。2 社会性与生物性整合的微观机制：embodiment
从日常生活微观机制看，身体的外在生物体现受制于生活方式。当分子生物学家从关注细胞核慢慢转向细胞膜，发现细胞膜时刻与外界进行物质和能量的交换，影响基因的表达。个体独特的生活方式塑造着细胞膜与外界的信息与物质交流方式，从而影响身体的生物性状。按神经生物学家Perry[7]的说法，身体性状一方面由基因决定，另一方面也由社会经验决定，人类的基因和社会经验相互依赖。例如，在器官移植中，人们发现生前长期大量食用巧克力的器官捐赠者，身体的每一个细胞都承载这种生活方式的记忆，其具体形态和构成因这种嗜好而变化。移植了他的肾的病人，术前讨厌吃巧克力，术后一小段时间疯狂喜欢巧克力[8]。在医学人类学中，这叫embodiment，即社会生活会铭刻在身体上。embodiment一词难译。英语中，body变动词embody时，有两个意味。首先, 把身体之外的社会放到身上, 即身体再现了社会。如大屠杀幸存的犹太人在下一代面前不提集中营，可他们的身体无意中传达了这部分经历。一个幸存者的女儿说，父亲常在做梦时蜷在被子里发抖, 让人心疼。她知道父亲曾经肯定有很可怕的经历。另一个小女孩说，母亲白天很正常，但晚上一定把鞋子放在床边一起身就可穿到的地方，衣服放在手一伸就能拿到的地方，似乎睡梦中也想逃跑。身体记载着过去[9]。embody 的另一层含意是让身体具有力量。社会体现到身体上后, 与个体生命经验结合, 让个体成为个体，难以言说但不可或缺[10]。综合起来，embodiment就是社会的东西印到了个体身上，个体把它变成独具特色的东西。embodiment在汉语中的几个翻译，如体现、具身化、体知，都没法传达这种双重意味。依据embodiment 的概念，医学人类学家探讨了社会观念、等级差异、生活方式等在身体上的体现，如失去亲人长期无法从悲痛中恢复的病人（complicated grief disorder），长期沉浸在悲痛中，悲痛竟引发脑中伏隔核的奖励机制[11], 资本市场逻辑向全球扩张时，借助神经药物改变着全世界人的睡眠节律等[12]。基于embodiment的机制，医学人类学家认为行动有后果，社会有记忆，今天的社会行为，会成为明天的身体状况，影响和改变社会现实。近十多年来，医学人类学家主要在两个领域讨论了社会行为模式与健康状况之间的关系。首先，对广泛存在的政治经济不平等和资源分配不公，医学人类学家提出诸如“结构性暴力”和“政治经济不平等”等概念来分析阶层差异如何为弱势群体带来健康和疾病问题, 并指出要想从根本上控制疾病, 需改变诱发疾病的政治经济格局[13]。不平等格局迟早会表现为弱势群体的灾难性疾病。其次，现代新科技给社会带来大量风险，如各种辅助生殖技术和器官移植技术带来的身份认同混乱[14], 核技术带来的食品安全隐患[15]等。借助这些技术，生命被“文化化了”，传统上生物与社会的分界不仅被模糊，更相互渗透，人的身体物质被转化为资本市场体系的机器。基于这些批判性研究，医学人类学家提出，健康是一项人权，享有健康是所有人的一项基本权利[16]。从进化史的角度看，健康与疾病是社会与生物协同进化的结果。在特定政治经济条件下，人以社会文化为媒介，与自然生态互动。人类与环境的复杂适应要求多基因间的协同变化，一般需要上万年时间，而单基因的性状变化可在千百年内完成，导致了人类在过去万年间的巨大变化。这方面的经典案例包括乳糖耐受性、镰刀血球贫血症与疟疾的研究，近期案例是德国犹太人（ashkenazi jews），这部分犹太人聪明绝顶，但多有基因病（主要由磷脂鞘存储混乱引起）。从1800年前后开始，因社会隔绝，犹太人被迫从事金融等高智商职业，刺激其神经鞘脂类结构的变化，促进智商发育，并因犹太教内部通婚而世代传承。同时，鞘脂类结构的变异又引发多种遗传病。高智商和遗传病是社会和生物协同进化的结果。经临床观察验证，磷脂鞘结构异变的生物结果（高智商和遗传病）彼此相关，但产生这个变异的原因（世代从事高智商工作刺激磷脂鞘结构变化并经由内部通婚强化）还只是一个假说[17]。协同进化理论目前处于假说阶段，由两部分组成：（1）社会历史变迁导致基因性状的变异；（2）变异的生物机理。第二部分可由分子生物学，尤其是生物考古对人类化石的DNA分析来探讨，但第一部分很难证实。另外，传统进化理论把社会当成环境的一部分，不把社会和自然作为影响人类进化的两个独立但相关的因素。医学人类学家认为，社会产生前后，人类遭遇的进化机制不同。产生前，是纯粹生态的进化机制，由偶然性和适应性控制，由创造性进化的跃迁和适应性进化的分化构成，循环往复。社会产生后，因为人类认知的特性，我们把想象变成现实，创造出社会，以应对自然生态。自然与社会两个客体共同影响人，即人、社会、自然的关系由人-工具（社会）-自然转变为自然-人-社会的三明治结构。目前，生物考古学正在建立人类基因在不同社会形态中的序列。协同进化假说在两方面有解释力：（1）解释随人类社会的结构变迁（从狩猎采集到农业社会再到工业社会）人类疾病谱依次从寄生虫疾病[18]，到流感和其他流行病如血吸虫病、鼠疫、黑死病等[19]，再到心血管和慢性疾病、HIV/AIDS、耐药性肺结核及各种污染所致疾病[20]。据此，医学人类学家提出discordance hypothesis，解释为什么当代人类疾病谱变得如此广阔和怪异：近两三百年来，人类社会历史变迁过于迅猛，远超过人类生物特性的变化，二者匹配出现问题，导致大量疾病的出现。（2）对人类纪元的讨论，即人类活动开始对地球生态与地理产生根本性改变的纪元。此概念还未被确认为一个地质纪年，但已引起诸多争议。在embodiment和协同进化机制下，人体一方面有相同的生物构造和机理，另一方面也跟社会生活与生态环境相关，导致相同的生命过程体现出不同的身体表征。为更好地理解人类的疾病和健康，在现代生物学建立的universal biology 之上， 医学人类学还考虑特定人群因独特生活方式、饮食和生态环境而形成的localbiologies（为保留其复数意味，本文沿用此概念的英文)[21]。为阐明local biologies 的概念，Lock研究了日本女性的停经现象。20世纪五六十年代, 停经开始被当成一种疾病。基于西方女性的样本，医生认为更年期综合征由雌性激素水平的变化引起，主要症状为盗汗和潮热（汉语翻译中借用了中医术语），如不加治疗，会诱发骨质疏松和心脏病。20世纪50年代以来，医学上普遍采用荷尔蒙调节治疗法，但会诱发子宫内膜癌； 70年代后配以孕激素治疗，又会引发胸腺癌。美国国家癌症研究所资料显示, 自2002年许多妇女停止激素治疗后，胸腺癌的比率大幅度下降。《柳叶刀》杂志发表的一项研究表明，1991年~2005年，激素治疗在美国已造成1 000多人死于卵巢癌。2003年的一项研究表明，接受激素治疗的女性患痴呆症的可能性加倍。同年，北美停经研究协会发表声明，承认对停经尚缺乏有效知识，为减少盗汗和潮热症状的激素治疗应该少量且最好短期使用。这实际回到60年代激素调节治疗之前，即接受人类的自然衰老。这里，关键是现代生物医学认为全人类所有女性停经期间都会有盗汗和潮热症状。但1985年~2005年,Lock跟踪调查了日本45岁～50岁女性的停经现象，发现相比欧美约60%的比例，日本女性只有19%左右出现明显盗汗和潮热，且大部分都有严重肩膀酸痛和头痛。根据血液样本，她们的雌性激素变化水平与欧美女性相当。更广泛地, 1988年全球调查显示，欧美之外只有少量更年期妇女有盗汗和潮热, 且不同地区症状不同。很多西医怀疑这一结果，相信日本女性有盗汗和潮热，但因日本社会的生活压力, 她们无暇顾及这些身体反应。而且, 在20世纪80年代, 大部分日本更年期女性尚未接受现代医学知识，无法确切描述身体反应。 2005年，另一位人类学家调查了接受过系统现代大学教育的新一代日本更年期女性。相比1985年的调查，报告有盗汗和潮热症状的女性数量增加极少，且血液样本中显示有潮热症状的比例也只有22.1%，远低于西方[22]。这种现象让医生和学者的态度分为两派。一派坚信潮热和盗汗是所有停经期女性身体的自然反应，世界各地的女性都经历这些症状，但因为社会生活中她们有其他更重要的关切, 或母语中缺乏必要词汇，所以症状被忽视。另一派认为，尽管更年期女性的雌性激素水平变化在全世界都很相似，但不同地区女性的社会生活、心理变化和生态环境不同，身体对激素水平变化的应变也不同。尤其在日本的饮食结构中，豆类所占比例较高，对停经期雌性激素水平的变化在体内的效用也有所影响。依据local biologies 的概念，学者考察HIV病毒产生的社会生物过程[23]和耐药性肺结核病菌的流传与变异[24]，并宣称现代生命科学对人的理解虽然真实确切但不全面，local biologies的理论可补足此。更广泛地，local biologies 的概念被用来讨论两个论题：为理解非生物医学体系建立一个坚实的理论基础和寻求理解人类存在的其他方式。生物医学用群体概率来预测个体情况, 探讨人类物种的普遍生物机制和过程，将个体与其所处生态和社会历史过程分开。因此,生物医学在处理大群体的瘟疫和灾难时，成效惊人,但对个体的很多疾病，尤其与个体生活和社会文化紧密相联的慢性病和精神疾病，收效甚微。虽然当前大数据科学推动西医成为一种个体化的精准医学，但本质上还是把个体从其社会文化中分离出来。人类学家在世界各地的民族志研究表明，多数医学体系并非建立在生物医学基础上，相反，它们强调个体的生物独特性，即建立在local biologies的基础上。以中医为例，中医认为疾病产生于人在社会生活中与社会和自然关系的失衡，治疗是为了恢复病前的平衡。中医基于气的运作，气通则健康，气塞则生病，气灭则死亡。但一个多世纪以来，气一直被认为是一个宗教和哲学概念。20世纪80年代在美国加州的针灸之战中，物理化学家和生物化学家通过现代科学方法证明,当针刺入穴位时，人体生化反应确如传统针灸理论描述的那样发生, 此后, 针灸师开始在美国被接受，可获执业医师资格[25]。当前，神经科学家和世界各地非生物医学家一起探讨人的生命能量与健康的关系：生物医学建立在卡路里这种生命能量的基础上，中医则建立在气这种生命能量的基础上，虽然，目前无法界定气的物质存在，但可看到其功能运作。更进一步，医学人类学家讨论存在于世界各地的第三种医学体系——宗教治疗仪式，如萨满。人类学家在世界各地发现，萨满治疗在很多情境下有效。20世纪末，世界卫生组织建议西医师们与萨满师一起治疗很多慢性病。2005年以来，人类学家发展出neuroanthropology这一分支，把人类学视野中的宗教治疗与当代神经科学对人的意识的研究结合起来，理解人类意识及其治疗功能[26]。在仪式中，萨满进入一种强化的意识状态，影响病人的意识，激发病人体内的生物化学反应。萨满治疗让人觉得不可信，根本原因是它借助宗教语言，把治疗归因于神灵。但如把对神灵的信仰视为一种强化了的意识，萨满治疗实际是通过一系列复杂仪式行为激发信仰对身体的影响过程，其基础是认知科学。关键不是神灵是否存在，或如果存在，是什么神灵，而是对神灵的信仰本身[27]。依据local biologies的理论，西医、中医和宗教治疗是三种不同的医学体系： 生物医学是身体健康的自然科学，中医是健康的社会-生物科学，而宗教治疗则是人类意识的认知科学。社会性与生物性的结合仅是人的整体性的一个层面，不同医学体系开发了人的整体存在的不同层面：物质性的身体、能量、意识等。在这方面，医学人类学家与STS紧密相连。这方面的探讨让科学家和世界古老传统文化的代言人意识到科学不是人类唯一可依赖的知识，古老的传统文化（中医、佛教、道教等）不仅探讨科学领域之外的知识，还建立了不同于科学的认识方式。基于此，从1987年开始，美国麻省理工学院成立“心智与生命研究所”，汇集世界著名物理学家、心理学家、神经科学家、生物学家和精神治疗师与世界古老传统文化的代言人，如萨满治疗师、佛教冥想师、瑜伽大师，共同探讨最前沿的科学问题，如神经的可塑性、意识、生命能量等[28]。医学人类学把我们的视野从纯粹生物学转向社会性与生物性的结合，通过引入社会性这个过程，探讨健康与疾病的社会根源，以及如何通过调节资源分配和政策规划来开启或关闭身体的生物机制。当前，医学人类学研究碰到的最大挑战是方法论上的，即如何结合现代生命科学和生命科学之外的传统文化对健康和疾病的多元理解。在这点上，医学人类学家的态度是矛盾的。有人选择诠释，以科学为标尺，把非科学翻译为科学，可翻译的是正确的部分，抛弃不可译部分。这本身违背了科学的精神。也有人并置科学与非科学，寻求二元对立，分析二元间的缝隙，连接二者却也是二者均未完整理解之处，由此进入二者。非科学学习科学的实验和理论，科学学习非科学的修证，以期更深刻地理解人。更有人坚持解释：并置科学与非科学，寻求更深刻机制，科学与非科学不过是其简化形式。未来十年，如能在方法论上取得共识，有效结合现代生命科学及其视野外的知识体系，医学人类学将有望更深刻地理解人的生命存在与社会之间的复杂关联。【文献引用格式】张文义.社会与生物的连接点:医学人类学国际研究动态[J].医学与哲学(A),2017,38(10):39-42.
主编：徐杰舜、彭兆荣、徐新建
编辑：佛子
终审：张文义
