『心血管』处方：脑梗塞--导痰汤出入案(沈绍功)

【脑梗塞--导痰汤出入】病史：胡左，61岁，初诊节气，大暑。1月前因暑热心烦，不慎贪凉突感眩晕肢麻，在某医院急诊，查血压：150/100mmHg，右侧脑瘫，急诊住院，溶栓治疗一周，未见效。出院并来门诊。左侧肢体麻木，行动不利，眩晕头重，胸闷脘胀，纳呆便干，神志尚清，测血压：160/100mmHg。苔黄腻，质红燥，脉弦滑。讲解与互动： 这中医讲的中经络，还没到中脏腑，昏迷了就中脏腑。这怎么辨证？这辨证也是很容易呀，一看舌苔脉搏，怎么辨？学生：“有痰浊。”叫什么？学生：“痰浊。”对！痰浊。抓住痰浊了。学生：“痰浊蒙窍。”对。而且这个痰浊蒙窍已经化热了。用什么方？学生：“温胆汤。”对。温胆汤。比温胆更进一步的化痰的药是什么方？我也讲过：在《济生方》有一个方子“导痰汤”，比化痰更厉害了。导痰：里面加什么？加胆南星。比竹茹更厉害了。是不是？像这样的病人治疗脑梗一般都用补阳还五汤。你记住了，苔腻的病人我都试过，用补阳还五汤基本不起作用，必须得化痰，这效果会很明显。用点什么药？方子也有了，证也辨对了。开药啊？学生：“胆南星。”温胆想到了，我刚才提醒你了，比温胆更进一步的就导痰。导痰里面主要两个药，很重要的两个药。温胆汤不受影响，枳壳、云苓、陈皮、石菖蒲、郁金都可以用，再加两个新药，一个就是换竹茹的药是什么？学生：“天竺黄。”哎！天竺黄。天竺黄的祛痰比竹茹强，尤其便秘的情况下，天竺黄是非常好的药；第二个就刚才讲的加胆南星，加强祛痰。这6个药齐了。另外我讲过脑血管病还有一个提高疗效的原则：第一通腑，大便不干也给他通腑，那疗效提高，这个病人大便干，更应该通腑。第二呢？学生：“剔络”哎！对了。有痰必有瘀，这个病人瘀还不算明显，但加上化瘀的药，提高疗效。这里面化瘀的药用什么药？学生：“水蛭。”对呀。最好的药就水蛭。水蛭加在汤药里面病人受不了，奇臭难咽，可以用水蛭粉3g冲服。还有几个药，虫类药里面，剔络的用什么药？学生：“地龙。”哎！地龙。还有一个什么药？学生：“土鳖虫。”哎！土鳖虫。土鳖虫、地龙、水蛭都可以加。脑梗就要虫类剔络，化瘀不够要剔络，这是提高疗效的一个举措。大便干怎么办？学生：“加莱菔子。”哎！还有嘛？学生：“草决明。”哎！草决明。尤其莱菔子，胃口不好，大便干，莱菔子开胃口通便，莱菔子有明显的降血压，所以在这个病案里面莱菔子最适合了。脉案：老年胡左，素有高血压病史，月前盛暑烦热，不慎贪凉，突感眩晕肢麻，头重胸闷，脘胀纳呆，腑行干结，苔腻质红，脉象弦滑，痰浊蒙窍，脑络瘀阻。脑梗急性期，治当祛痰开窍，清热醒神。守《济生方》“导痰汤”出入。处方：胆南星10g    天竺黄10g    枳壳10g    云苓10g    陈皮10g    石菖蒲10g    郁金10g    全瓜蒌30g    莱菔子10g    草决明30g    丹参30g    川芎10g    天麻10g    海藻10g    白扁豆10g结果：上方每日1剂，水煎分2次服。连服3剂，眩晕头重明显减轻，血压降为140/90mmHg，左侧肢体活动稍有力，仍有便干，苔腻厚转薄，脉弦细不滑，舌下静脉较显，痰浊渐祛瘀依存。上方去白扁豆、海藻，加桃仁10g、地龙10g、水蛭10g、白菊花10g、当归10g增其通腑活络之力，再服7剂。腑行已畅，左侧肢体活动明显改善，眩晕头重已除，血压130/80mmHg，痰瘀渐清。正值暑天，上方加藿香10g、生薏苡仁10g，再服14剂，血压130/80mmHg，眩晕未复，肢体活动已趋正常。苔薄黄。脉弦细。上方研磨水丸，早晚各服3g，3个月后，复查CT有脑梗面积明显缩小，继续服水丸，未再复诊。      按语：1、脑梗历来主张补气活血，常投“补阳还五汤”。。本案属痰浊蒙窍，以祛痰为主，清热化瘀为辅，对证显效。2、脑梗通腑是取消之关键，天竺黄、全瓜蒌、莱菔子、草决明、白菊花和当归，均系通腑要药。3、海藻祛痰又降低舒张压，白扁豆补气开胃纳，既健脾又扶正祛痰。海藻和白扁豆在这里起关键作用，重要的辅助。