【骨科医生的十万个为什么】 001. 为什么崴脚后要冷敷
【骨科医生的十万个为什么】
001. 为什么崴脚后要冷敷
山西省中医院 骨科 郝刚
崴脚，专业诊断亦称之为“踝关节急性扭伤”，几乎每个人都曾遇到，貌似损伤不大，却是麻烦不小。崴脚后脚腕处（踝关节）疼痛、肿胀，无法正常活动，严重影响生活、工作。甚至很多人形成了习惯性崴脚（慢性踝关节不稳），实在不堪其扰。目前认为，尽早采取有效的处理措施，是避免出现崴脚后持续疼痛、肿胀，以及导致后期踝关节失稳的重要手段。而崴脚后的早期冷敷，则是最广为人知的措施之一。
首先，大家要警惕，崴脚可不一定只是软组织扭伤，极有可能导致骨折或者严重的韧带断裂。所以不可大意，应当及时就医，通过Ｘ线摄片，必要时需行核磁检查，以排除骨折、韧带完全断裂、关节脱位等严重损伤，以免贻误病情。
而对于一般程度的软组织损伤，应当如何处理呢？是不是需要外敷药物、手法搓揉整复呢？遗憾的是，目前这些处理方式的效果均没有可靠的证据支持。
但是，无论是1978年Gabe Mirkin教授提出的处理软组织损伤的金科玉律——RICE原则（Rest休息，Ice冰敷，Compression加压，Elevation抬高患肢），还是2012年英国运动医学杂志（British Journal of Sports Medicine）所革新的POLICE原则（Protect保护，Optimal loading适当负重，Ice冰敷，Compression加压包扎，Elevation抬高患肢——该原则更加强调早期活动），都将早期冷敷作为一项基本的、重要的处理措施。
原因何在？
——踝关节扭伤后早期的主要生理病理学表现为，肌肉、韧带在剧烈的冲击下导致挫伤、撕裂，伴随着毛细血管的出血、组织液渗出、局部肿胀，同时崩解的中性粒细胞产生前列腺素等大量炎症介质，刺激机体产生炎症反应。所以，崴脚后的疼痛正是由于水肿压迫或炎性物质刺激局部神经末梢所引起。
崴脚后立即给予冰敷治疗能使受损的毛细血管收缩，终止或减少局部出血；降低血管壁的渗透性，减轻炎性渗出，最终达到减轻疼痛的效果。同时，在生理上当肌肉温度降低到20度左右时，肌肉张力会减弱，低到10度时，痛觉神经的传导也会变慢或暂时阻断，从而产生有效的止痛效果。
——同时，冰敷可以使周围软组织细胞代谢酶的活性下降，从而降低细胞的新陈代谢率(减少细胞组织的受伤及坏死)，从而防止缺氧引起的组织损伤。
因此崴脚后早期的冰敷处理，可以减轻疼痛、肿胀和肌肉的痉挛状态，有助于更早的开始功能性康复训练。所以早期控制损伤部位的出血与渗出，不仅是缓解疼痛及肿胀症状的关键，也为后期尽早恢复踝关节功能打下良好基础。
所以，崴脚之后，或者说各类软组织损伤之后及时的冷敷，一直作为一项基本的紧急处理措施为大家所熟知。
但是！重点来了——近年来来自足踝外科、运动康复医学领域的研究使得软组织损伤后是否应该进行冷敷处理，如何进行冷敷处理受到了颠覆性的挑战。甚至RICE原则的发起人 Gabe Mirkin教授都不无忧虑地说“这几十年来，人们一直运用我的ＲICE原则，但是到现在看来冰敷和完全休息并不能帮助反而会推迟恢复的进程。”
因为有最新研究发现冰敷会减轻肿胀，同时也会降低巨噬细胞释放IGF－1 ( 类胰岛素增长因子-1) 的能力，这是一种有助于组织损伤修复的细胞因子。此外，冷敷，尤其是长时间持续的冷敷导致血管关闭、出血减少的同时，也有可能降低血流速度而引起细胞得缺血缺氧坏死，导致细胞的二次损伤。
因此，如何安排和控制冷敷的时间，在止血消肿减少继发炎症损害的同时又不影响受损组织的修复才是真正的关键所在！
所以，目前较为共识的方法是，踝关节急性扭伤以及其他的软组织损伤紧急处理原则，不是冷敷，而是间歇性冷敷。具体方法，同样是由Gabe Mirkin教授提出的——损伤后即刻采取冰敷10min，休息 20min，再冰敷10min，以1:2的时间比交替重复。而冰敷的阶段长短，要看伤势的严重性而定，并非人们常说的“前三天冰敷、三天后热敷”，若是患部仍持续肿胀，冰敷就要继续进行。
本文主要参考资料
１．PRICE needs updating, should we call the POLICE？（PMID:21903616）
２．Ice for the treatment of acute soft-tissue injury: a review.（PMID:15377976）
３．Why Ice Delays Ｒecovery．Mirkin G．
４．What is the evidence for rest, ice, compression, and elevation therapy in the treatment of ankle sprains in adults?（PMID:22889660）