“肝病克星”关幼波，治肝病的经验

无论黄疸型或无黄疸型，其辨证都属湿热弥漫三焦，结于肝胆，蕴于血分，阻滞肠胃，以邪气实为主。

常用基本方：

茵陈30克，酒胆草10克，草河车15克，泽兰12克，鲜茅根30克，车前草15克。

热重于湿加栀子10克、苡仁12克、草蔻10克；湿重于热加藿香12克、苡仁12克、草蔻16克；

黄疸重者，茵陈量加大，最大可用至120克。为加速退黄，加用活血药赤芍、红花、丹参等。血清谷丙转氨酶高或经治疗不见好转，可重用清热解毒药，如败酱草、板蓝根等。

善后调理：急性传染性肝炎，经临床治疗后，坚持一定时期的善后调理，对巩固疗效、防止复发有重要意义。一般应多用丸药，如消化系统症状明显者用健脾舒肝丸（党参、山药、苡仁、陈皮、草蔻、柴胡、郁金、白芍、丹参等药），神经系统症状明显者用滋补肝肾丸（沙参、麦冬、女贞子、熟地、首乌、当归、川芎、陈皮、五味子、浮小麦等药）调理。

乙型肝炎是一种在世界范围广为流行，严重危害人类健康的传染病。在慢性肝炎患者中，大多数为乙型肝炎，乙型肝炎病程长、变化大、治疗难、预后差，尤为慢性活动性肝炎容易转为肝硬化，有的转为肝癌，对人类的生活和社会生产带来极大的威胁。为此，如何有效地治疗乙型肝炎，成为广大医务工作者的迫切任务。

目前，西医对乙型肝炎的病因、病理、检测手段以及预防等方面取得了可喜的进展，然而在治疗方面没有突破性成果。虽然应用干扰素、阿糖腺昔、胸腺肤等药物治疗取得了一些效果，但是停药后复发率很高，基本上是束手无策。而中医对乙型肝炎的治疗，有得天独厚的优势，实践证明，如能正确辨证、妥当组方、合理用药，将会取得满意的效果，下面谈谈我个人的体会：

乙型肝炎是由乙型肝炎病毒所引起的肝脏损害，乙型肝炎病毒是外因，外因是条件，内因是依据，外因必须通过内因才能起作用。中医认为“邪之所凑，其气必虚”，为什么感染乙肝病毒后，有的人发病，有的人不发病？盖邪为外因，正气为内因，正气存内，邪不可干，故不发病，有的人感染后不仅肝功能正常，表面抗原(HBsAg)转阴，而且出现了表面抗体(HsBAb)就是最好的说明。只有正气不足，正不胜邪才可致病。多数人感染后，肝功能正常，成为乙肝病毒携带者，一旦正气虚弱，邪即乘虚而人，导致肝功能的损害。大部分乙肝患者是通过体检发现的，这些人什么时间患的病不清楚，其实病毒早已侵人并损害人体，肝功能受到损伤并经久不能恢复，说明正气已虚。因此，不论对乙肝患者还是乙肝病毒携带者的治疗，我认为应当：

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扶正祛邪，以扶正为主、祛邪为辅

西医目前尚无治疗乙型肝炎的特效药物，而中药也无任何一种药物能直接杀死人体内的乙肝病毒。中医治疗是整体治疗，不是只靠某一味药物，而是靠调整人体脏腑的平衡来达到扶植正气，以驱邪外出的目的。有的医者效仿西医治法，应用大量清热解毒药物，把在体外试验中认为对乙肝病毒有抑制作用的中药罗列在一起对病人进行治疗，这不符合中医的辨证施治原则，不但不能取效，而且清热解毒药中多为苦寒之品，大量久服，日久必将败胃伤正，乃犯“虚虚实实”之戒。因此，治疗乙型肝炎当首辨虚实，乙型肝炎是以正虚为主，治疗原则要以扶正为主，祛邪为辅。

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扶正要点

2.1中州当先：正虚主要是肝、脾、肾、气、血、津液等虚损性变化，由于正虚不能抗邪，湿热毒邪乘虚而人。脾居中州，为后天之本，气血化生之源，又脾为运湿之枢纽，喜燥恶湿，湿困脾阳则脾失健运，气血化源不足，致气血两虚，不能濡养五脏六腑、四肢百骸，造成整体功能衰退，外邪缠绵不去则更加伤正，终致肝病迁延不愈。故治疗乙型肝炎，中州当先。

2.1.1 健脾补气：可选用党参、白术、黄芪、山药、莲肉等。

2.1.2 健脾运化：可选用木香、砂仁、蔻仁、山楂、内金、川朴、生、炒麦芽等。

2.1.3 健脾利湿：可选用杏仁、橘红、法夏、茯苓、木瓜、生苡米、车前子等。

2.1.4 清热理脾：可选用黄连、黄芩、白头翁、炒桅子、大黄、生石膏等。

2.1.5 散寒温脾：可选用乌药、生姜、附子、沉香等。

2.1.6 调和肝胃(脾)：可选用生赭石、复花、生瓦楞、白芍、香附、当归等。

2.2 调补肝肾：肝为刚脏，性喜条达，体阴用阳。热为阳邪，湿热久羁必耗肝阴，暴怒伤肝，亦损肝阴；为先天之本，肝肾同源，肝阴虚损终致肾阴虚损，若房事不节，更伤肾阴。肝肾阴虚，内生虚热，虚热与湿热相合，深伏阴血而日渐伤正，病邪缠绵难以清除，故扶正亦应调补肝肾。

22.1 疏肝理气：可选用醋柴胡、复花、生储石、青皮、陈皮、香附、郁金等。

2.22 清利肝胆湿热：可选用茵陈、金钱草、黄连、草河车、知柏、冬瓜皮、车前子等。

2.23 清热平肝：可选用菊花、钩藤、酒芩、胆草、生石决、生龙牡、珍珠母、莲子心、琥珀、羚羊粉等。

2.24 养血柔肝：可选用四物汤、丹参、石解、沙参等。

2.25滋补肾阴：可选用山药、熟地、寄生、牛膝、黄精、首乌、女贞子、构祀子、五味子等。

2.26 温补肾阳：可选用川断、菟丝子、仙茅、仙灵脾、巴戟天、肉从蓉、肉桂、附子、鹿角胶等。

滋补肝肾常用中成药为滋补肝肾丸、乌鸡白凤丸等。

2.3 活血化痰：乙型肝炎是由于湿热疫毒之邪隐伏血分，又因正虚不能抗邪所致。湿热久羁，可聚而生痰；中阳不振，运化失司可聚湿生痰；肾阳不足，水气上泛为痰；阴虚肝热，灼津生痰。湿热、痰湿阻滞血脉可致瘀血；气虚、肝郁、气不帅血可致瘀血；阳气不足，运化无力亦可致瘀血。痰与瘀血既是病理产物，又是致病因素，痰瘀交阻，以致肝、脾、肾、气血失和，形成恶性循环，日复益深，遂成痰积，正气益损，更无力祛除血分之邪。故活血化痰应贯穿于治疗的始终。 活血化痰软坚药常选用：泽兰、丹参、当归、白芍、丹皮、王不留行、香附、杏仁、橘红、半夏、瓜萎、藕节、夏枯草、鳖甲、生牡蛎、水红花子等。

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祛邪为辅

乙型肝炎正虚是矛盾的主要方面，在治疗上以扶正为主，但不能忽视余热未清、余邪未尽和湿热蕴毒的一方面。所以在扶正为主，调整脏腑气血功能的基础上，要辅以清热解毒的祛邪措施。一般讲，清热解毒之剂每多苦寒，不宜过用，以免伤正。扶正之属每多甘温，长期久服也易蕴热，故配以少量苦寒之剂也寓反佐之意。清热解毒祛邪可采用：

3.1 清热解毒：如选用生石膏、地丁、夏枯草、桅子、双花、连翘、薄荷、僵蚕、草河车、公英、野菊花、甘草等。

3.2 凉血解毒：如选用犀角、生地、丹皮、赤芍、元参、小蓟、大青叶、白茅根等。

3.3 化湿解毒：如选用蕾香、佩兰、菖蒲、蔻仁、半夏等。

3.4 利湿排毒：如选用泽泻、猪苓、生薏苡仁、滑石、赤小豆、土茯苓、金钱草等。

3.5 燥湿解毒：如选用黄连、黄芩、黄柏、白鲜皮、苦参等。

3.6 通下解毒：如大黄、芒硝等。

3.7 酸敛解毒：如选用五味子、石榴皮、乌梅、木瓜、白芍等。

以上当根据临床症状特点，辨证施用，药味不宜过多，药量不宜过大。此外，根据三焦病位灵活化裁，若偏于中上焦，应佐以芳化解毒；若偏于中下二焦，应佐以燥湿解毒；若湿热下注膀胧，应佐以清热利湿解毒。在扶正中辅以祛邪，一方面可以继续清除未尽之余邪，另一方面可以在新蕴生的湿热毒邪处于微弱之际，一鼓歼灭，有利于疾病的早日恢复。

中医治疗的特点是辨证施治，要因人、因地治宜，《灵枢·五变篇》日：“百疾之始期也，必生于风雨寒暑，循毫毛而人腠理，或复还，或留止……或为留痹，或为积聚。奇邪淫溢，不可胜数，……。”由于地区不同，气候条件不同，人体差异不同，在辨证施治时，必需要从整体考虑.东南亚地区，天气炎热多湿，湿热较盛，我认为对当地乙型肝炎的治疗，应当以三仁汤为主，即以芳化宣透，辛开苦降，清利湿热为主。

附典型病例

例一、佘某，男，30岁，干部，门诊病例。初诊日期：1g8g年7月7日。素患乙型肝炎6年，经服中西药物治疗多年始终未愈，就诊时GPTIO6.5lu/L，TTT14.5，HBsAg(+)，HBeAg(+)。当时症见：肝区疼痛、纳呆、腹胀乏力午后为显，口苦尿混不清、腰酸、时有梦遗.舌象：舌苔白.脉象：沉滑。西医诊断：慢性活动性肝炎。中医辨证：脾失健运，肝肾不足，余邪未尽。治法：健脾运化，滋补肝肾，清利湿热佐以解毒。方药：党参10g，醋柴胡10g，藿香10g，杏仁10g，橘红10g，白术10g，二芍各10g，当归10g，厚朴10g，生苡米10g，草河车10g，冬瓜皮10g，夏枯草10g，川断15g。

另：五羚丹，每次6粒，日服2次，乌鸡白凤丸，午服1丸。

治疗经过：服上药20付，诸症悉减，仍觉乏力，小便混浊，化验检查GPT98.410/L、TTT18、HBsAg已阴转.舌象脉象同前，上方去赤芍、厚朴、冬瓜皮、醋柴胡，加生芪20g，佩兰10g，茵陈10g，砂仁5g，五味子10g，另服五羚丹、乌鸡白凤丸，继服40付，2个月后，诸症消失，于g月7日查GPT、TTT全部恢复正常，HBsAg第二次阴性，继以上方加减巩固治疗，到5个月时，肝功能，HBsAg连续4次正常，1年后复查HBsAg(一)，HBeAg亦转阴(此前一段时间未查HBeAg)，经随访两年，肝功能持续稳定，HBsAg(一)、HBeAg(一)。

例二、张某，女，40岁，门诊病例。初诊日期：1984年8月26日。患者乙型肝炎3年，始终未治愈，8月15日查GPT229单位，TTT10，HBsAgl：64。自觉疲乏无力，肝区隐痛，纳呆腹胀、困倦、腰酸腿软、大便塘、月经正常.舌苔薄白，脉沉细。西医诊断：慢性迁延性乙型肝炎。中医辨证：脾肾不足，湿热未清。治法：健脾补肾、清利湿热。方药：生芪15g，党参15g，焦白术10g，当归10g，二芍各10g，川断15g，仙灵牌10g，菟丝子10g，丹参15g，茅根30g，草河车10g，诃子肉10g。

另：五羚丹、乌鸡白凤丸服如前法。

治疗经过：服上药30付，GPT恢复正常，HBsAg已阴转TTT13，继服50付，3个月时肝功能全部恢复正常，诸症消失，为巩固疗效，上方去仙灵牌、菟丝子 、诃子肉、草河车，加山药、杏仁、橘红、香附。停用五羚丹，仍中午服用乌鸡白凤丸1丸。继服3个月。随访两年，至1986年10月共复查HsBAgs次，均属正常，肝功能亦无反复。

例三：陈某，女，26岁，门诊病例，初诊日期：1992年4月7日。患者于1991年12月查体发现HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗一HBe(+)，肝功能正常。自觉乏力气短，纳可、二便调、月经正常，于4月7日前来就诊。舌象：苔薄白。脉象：沉细。西医诊断：乙肝病毒携带者。中医辨证：气血不足，余邪未尽。治法：益气养血、解毒祛邪。方药：党参10g，醋柴胡10g，生地10g，白芍10g，当归10g，川芍10g，川断15g，香附10g，夏枯草10g，石榴皮10g，五味子10g，生草6g，生苡米10g，坤草10g。

上药隔日l付，共服30付，于6月16日复查肝功能正常，HsBAg转阴，HeBAg转阴，抗一HBc消失，并且出现了表面抗体(抗一HBs)。患者无明显自觉症状，不胜欣喜。为巩固疗效，以上药5料，炼蜜成丸，每丸重10克，早晚各服1丸，以善其后。

一、健脾舒肝丸（关幼波)

(组成）党参12克，山药12克，炒苡米12克，陈皮12克，草蔻6克，当归10克，白芍12克，柴胡10克，郁金10克。

[功能]舒肝理气，健脾开胃。

[主治]肝病后，胸胁胀湾，纳食不香，身倦乏力者。临床多用于肝炎恢复期，肝功能已恢复正常，消化机能未完全恢复者。

二、荣肝汤（关幼波)

【组成]党参12克，炒白术10克，炒苍术10克，木香10克，茵陈15克，当归12克，白芍12克，香附10克，佛手10克，山楂15克，泽兰15克，生牡蛎15克，王不留行12克。

[功能]健脾疏肝，活血化瘀，清热利湿。

[主治]慢性肝炎、早期肝硬化，证属肝郁脾虚、气滞血瘀，湿热未清者。

三、滋补肝肾丸（关幼波)

(组成）北沙参12克，麦冬12克，当归12克，五味子10克，何首乌15克，熟地10克，女贞子15克，川断15克，陈皮10克，旱莲草15克，浮小麦15克。

[功能]养血柔肝，滋阴补肾。

[主治]肝病后，腰酸腿软，头晕失眠，倦怠纳呆者。临床多用于肝炎恢复期，肝功能已恢复正常，见有体虚、消瘦，神经衰弱者。

四、温肝汤（关幼波)

(组成）黄芪30克，附片、白术、香附、杏仁、橘红各10克，党参、紫河车各12克，白芍、当归、茵陈各15克。

【功能）温补肝肾，健脾益气，养血柔肝。

（主治】慢性肝炎、早期肝硬化，症见面色萎黄，神疲乏力，口淡不渴，小便清白，大便稀糖，腹胀阴肿，腰酸背寒，胁下痞块，手脚发凉，舌淡苔水滑，脉沉弦弱。

手术后无尿症一例

病历摘要

周x,男,74岁。患者于1961年8月21日下午5时突感恶寒发热,随即伴有阵发性腹痛,局限于右上腹部,恶心呕吐,吐出物为食物残渣,解黄色稀软便一次,于次日下午皮肤出现明显黄疸,意识稍有朦胧,体温39.3°C,脉搏124次/分,血压95/50毫米汞柱,在右肋缘下有15x12公分大小之肿物,压痛明显。白血球计数22600,中性89%,淋巴11%。大小便检查无异常。

西医诊断为急性胆囊炎,于24日下午4:30在局麻下作胆囊造瘘术。术后至次晚8:00,尿总量不到5毫升,患者处于半昏迷状态,呼吸深而速,脉搏70~80次/分,血压95~75/50 毫米汞柱,巩膜发黄,心肺无特殊异常,腹略胀满,肠鸣正常,膀胱区呈鼓音。血液检查:白血球20900,中性89%,嗜酸性1%,淋巴10%;红血球311万,血色素9.5克,血钠279.2毫克%,非蛋白氮112毫克%,二氧化碳结合力24.6容积%。自手术后即开始输液、输血,以纠正酸中毒及调整电解质平衡,但无排尿,又曾经二侧肾囊奴弗卡因封闭及针灸等治疗,均未见效果,自膀胱导尿,亦未排出尿液。

于8月25日晚请中医会诊。

会诊记录:患者神智时或昏沉,喃喃自语,周身及两目如桔黄色,口有秽味,身有微热,四肢发凉,全身浮肿,时出冷汗,小便已二日未解,大便不通,面色稍赤,口干舌燥,脉滑无力,舌苔白腻而垢,中心黄黑。

证系:肝胆湿热未清,因年迈体虚,以致湿热弥漫三焦,入窜心包,已有正不抗邪之势。

治宜:养阴补血、滋肾通关、清热利湿,

处方如下:西洋参、麦冬、当归各三钱,白芍一两,大生地、天花粉各五钱,石斛、川贝母、益元散(包)各四钱,炒知母、黄柏、枯芩、车前子(包)、全瓜蒌、丹皮各三钱,茵陈、银花、赤苓各五钱,紫肉桂三分为引,煎服二剂。

于当晚10时服药后,至次日晨5时许尿量达500毫升,至上午10时许尿量达900毫升,尿常规检查:比重1.015,反应酸性,蛋白(+)、糖(一),镜检上皮细胞少许、白血球1~2/高倍,红血球0~1/高倍。至8月27日晨尿量多达3600毫升/日,病人神智清醒,诉有饥饿感,要求进流质饮食。血液检查:非蛋白氮67毫克%,二氧化碳结合力32.3容积%,血钠290.8毫克%,病情有明显好转。

8月27日下午复诊:发热已退,黄疸渐消,精神亦有好转;尿量已正常,尿常规检查已无异常,脉滑数,舌苔稍黄,拟再进清热利湿、调补气血之品。在原方上去肉桂、黄柏、丹皮、车前、枯芩、益元散、瓜蒌,加北沙参六钱,地骨皮三钱,蒲公英五钱。再服二剂后,一般情况好转,尿量正常,血压120~130/70~80毫米汞柱,各项血液检查桔果亦已接近正常。

按语

患者本已年迈体衰,精血已亏,肾气不充,而兼感湿热之邪,以致肝胆失其疏泄之责,三焦不尽决渎之能,故膀胱气化失常,清浊失司,小便不通。《内经》说:“三焦者,决渎之官,水道出焉” “膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出焉”。膀胱为聚溺之所,溺聚膀胱,赖气化以运行,若三焦气化失常,决渎失职,则水道闭塞。由此可见,其病之内因乃年迈体衰,精血内虚,肾气不充，以致不能化水。

其病之外因乃湿热之邪,刀刃之伤,伤阴耗液,以致无水以供其化。因而气化失职,水道阻塞,癃闭成矣。同时,湿热蕴郁、浸淫经络,溢于肌肤,故周身发黄,时有汗出。心气内虚、湿热入窜心包,以致心窍蒙闭,故神智昏沉。湿热与尿闭亦可互为因果,例如,湿热熏蒸,扰乱气机,可生尿闭。而尿闭既成,又促使湿热排出无门,形成恶性循环,如此相互影响,病势更为深重。

针对上述病因病机,治疗一方面宜养阴益血,以扶其正。另一方面宜滋肾通关,清热利湿,以祛其邪。若阴血得养,则阴回阳可以生,若肾气得充,则水可以化。如此气血充分,阴阳平衡,则气化得行,关门自利,小便自通。其次,在该病人的治疗中,亦注意到必须清热利湿,退黄利胆。若湿热得去,则心窍不阻,神识不昏,气化通调,水道畅顺。

在上述治则的指导下,组成如下处方,方中以西洋参、生地、石斛、麦冬、花粉等酸甘化阴之品以养阴生津,益营生血,以当归、杭芍等活血调气。而于一派滋补阴血之药中,佐以少许肉桂,以滋肾通关,如此则阴阳平调,水火互济,足以枢转气机、通利水道。方中又用茵陈、知柏、枯芩、丹皮、车前子、益元散等清热利湿之品,使湿热从小便而出。同时,佐以瓜蒌、贝母,上以开泄,下则润导,使上下通调。处方用药,力求针对病机,照顾标本,使之丝丝入扣。服药后病势顿转和缓,使一年迈体衰之尿闭重症得以转危为安。