大陷胸汤——腹痛,脑膜炎,结胸
20腹痛
笠间侯臣泽内右内尝患腹痛。一日大发,腹坚满,自心下至少腹刺痛不可近,舌上黄苔,大小便不利,医以为寒疝,投药反生呕逆,昼夜苦闷不堪。余诊为结胸,与大陷胸汤,为有呕气,不能下利,因以唧筒灌蜜水于谷道,大便快利数行,呕止,腹满痛顿减,后与建中汤而痊愈。《橘窗书影》《叶橘泉经方临床之运用》
论:肺气不降,则见苔厚。火盛而土燥,则见黄涩。胆木痞结,则筋急而挛结发硬也。壅塞下泄,木气疏则筋脉得缓,所以变软。痞结筋急,所以痛不可近。
21腹痛
又通四丁目松屋源兵卫男,年十一。腹满而痛,呕吐甚,不能纳药。医以为疝,疗之增剧,胸腹胀痛,烦躁不忍见。余作大陷胸汤令淡煎冷服。须臾吐利如倾,腹痛、烦躁顿减。后与建中汤,时时兼用大陷胸丸而平复。《橘窗书影》《叶橘泉经方临床之运用》
论:寒疝也有腹痛,绕脐疼痛,大建中汤提纲,也是上下痛不可触近,所以误以为寒疝。
22春温险证(脑膜炎)——张挚甫医案
何某,男,3岁,于1938年诊于重庆。病发热气急,呕吐频频,迷睡昏沉,咬牙面青,角弓反张,手足抽搐,胃脘坚硬如石,病情险恶。其父母惊慌万状,手足无措,曾抱孩至医院请求急诊。经化验检查:诊断为脑膜炎,必须住院医治。因所需费用太巨,一时无法筹措,故服中药。乃书一大陷胸汤:制甘遂0.9克,大黄4.5克,芒硝4.5克(冲)。前后连进3剂(制甘遂加至1.5克,大黄、芒硝各加至6克),服后下粪水及痰涎甚多,抽搐止,呼吸平,病有转机,续与甘寒生津之剂而告愈。《伤寒名医验案精选》
论:本条医案所谓的脑膜炎,就是西医病名的小儿流行性乙型脑炎。表阳伤寒,皮毛窍闭,阴寒闭于外,经阳厥于里,胃气上逆,所以呕吐频频,有的脾陷,利下不止。阳气厥逆,则迷睡昏沉,胃热则咬牙,太阳经气不降则面青发黑,寒伤营血,则发刚痉,所以角弓反张,手足抽搐,胆肺胃气,俱逆不降,结于胸膈,胆木痞结,筋脉挛急,则所胃脘坚硬如石。因为高热昏迷,所以被诊为脑膜炎。此病以胃脘坚硬如石,辨为结胸,以大陷胸泻下,则病见转机。
读李可老中医医案,思考本案,可以学以致用,我感觉应先用针刺放血,以泻经阳之内厥,在大陷胸汤合大承气汤,以泻阳厥之内热与痰壅之结胸。这就是李可老中医“攻毒辟秽汤”的路子。小儿高热厥逆,放血泄阳,是为最快,血出则汗出,汗出则人苏醒,就这么快。然后泻下结胸与腑热,一天就可以出院。
23伏暑挟饮结胸
薛于逵,年三十岁,隆昌县征收局会计员。先有饮容,夏月奔走烈日,感受暑邪,内伏深秋凉气,外来而病。局长傅君远村,处以十枣汤,连服二剂不应。证候:从胸下至少腹硬满,胀痛拒按,溲赤便闭,口渴不敢饮,稍饮则胀满愈增,短气不足以息,心中烦热,头汗微出,午后潮热。
诊断:脉沉紧而数,苔黄糙厚黏,板实不松舌老赤,尖有刺点。脉证合参,《伤寒论》所谓结胸热实之证。彼因误下外邪随太阳之气陷于胸膈膜油之中,阻遏正气,不能上达,所饮之水,停积膜中而成饮。心火不得下交,郁而为烦。水火交结,充塞膜油之中,胀满硬痛,而为大结胸证。言大者,所以别于小结胸也;言热实者,所以别于寒实结胸也。此则先因伤饮成痞后,伏暑邪与饮相搏。虽非误下同为邪陷,因为水火交结,暑门有此,诚哉。仲景《伤寒论》包括百病,是广义的,而非狭义的。十枣汤单泻其水,不能泻火,用于此证,但治一面,自然无功。而不见过者,以有饮痞当之也,不然十枣汤,岂轻易尝试之剂耶。
疗法:实则泻之,水火交结,则宜水火兼泻。遵仲景大陷胸汤成法,加黄连,滑石以清伏暑。处方:生大黄二两、白芒硝二两、生甘遂末五钱(调服)、雅黄连三钱(杵碎)、白滑石六钱。
次诊:结胸热实,两进大陷胸汤,腹中微鸣有气,抵拒,得下不爽,胀硬不减,脉愈紧搏,是交结太甚,气闭不通。且已五日不沾粒米,若不急急攻夺,正气一溃,脉转浮大,恐虽下亦死,英雄无用武之地矣。宜于夺水泻之中大泻。气闭,气通而结者自开。仍拟大陷胸汤复入大圣潜川丸加味,得快利后,再商缓治。
次方:生大黄四两、白芒硝四两、生甘遂末一两(调服)、郁李仁五钱(捣)、薤白五十粒(剥)、大腹皮五钱、牵牛子四两(碾)、广木香一钱。
效果:服后腹中鸣响有声,转气直趋小腹,大解泻出黄色胶涎甚多,自觉腹壁黏著如层层剥落者。然一剂服完,大泻八九次,而大小腹始柔,胸下仍拒按。改用小陷胸汤调之渐瘥。惟苔退未生,终用一味石斛汤养之,布新苔而全愈。(《全国名医验案类编续编》)《名医经方验案》
论:感受暑邪,还是外感,暑热不泄,热蒸于内,肺气不泄,而化痰涎,结于胸膈。感受暑邪,不成热燥伤肺之白虎汤,反成肺郁痰涎之结胸。时令之暑热,与本有痰涎之肺郁,互有虚实之偏,所以变象为结胸,而未成暑热。
灶心土
24脘腹痛(急性胃扩张、麻痹性肠梗阻)
孙某,男性,44岁。因患直肠腺癌入院。于1975年3月20日行直肠癌根治术及麝香埋藏术,因直肠与周围组织粘连紧密,历时7小时始完成手术。又因麝香埋藏引致腹膜后感染。术后5天无排气排便,腹胀日益加重,口渴不思饮,舌苔黄干,脉弦滑数。全腹均有明显压痛及反跳痛,出现急性胃扩张及麻痹性肠梗阻现象。血压测不出。经胃肠碱压、输液、静脉滴注升压药物后,血压回升(但静滴稍减速,血压即下降)。用中药自胃管灌人进行攻下。
处方:生大黄30克(后下),木香、积壳、芒硝各15克,生甘遂面1.5克(冲)。
同时针刺双侧内关、足三里、上巨虚、下巨虚穴,又用新斯的明0.5毫升行右侧足三里封闭。经积极抢救48小时后,一次经人工肛门排出大便500毫升及大量排气并排出蛔虫。以后血压逐渐稳定,减去升压药,尿量由800毫升/天增至2400毫升/天,口渴减轻,脱离险境。住院136天出院。现已生存2年零8个月,情况良好。(李维藩,对急下存阴的几点初步认识.新医药学杂志,1978,5:38)
按:本案于术后发生急性胃扩张及麻痹性肠梗阻。首先采用胃肠减压、灌肠等措施,并给于输液、输血及升压药物等支持疗法,病情无好转。乃根据脉证所见,投大陷胸汤加木香、枳壳泻热逐水。48小时后排便排气,血压逐渐回升稳定,口渴减轻,转危为安。以后又调治百余天出院。上述治疗过程,雄辩地说明了经方的疗效是确实可靠的。《经方临证集要》
论:本条医案,用大陷胸汤加味,是治疗肠梗阻的,取其攻下的作用。5天无排便,就会产生蛔虫。大肠绝对是一个菌虫泛滥的地方,一旦数天不排便,便快速滋生长大为蛔虫。