脑卒中

病因

1.血管性危险因素

脑卒中发生的最常见原因是脑部供血血管内壁上有小栓子，脱落后导致动脉-动脉栓塞，即缺血性卒中。也可能由于脑血管或血栓出血造成，为出血性卒中。冠心病伴有房颤患者的心脏瓣膜容易发生附壁血栓，栓子脱落后可以堵塞脑血管，也可导致缺血性卒中。其他因素有高血压、糖尿病、高血脂等。其中，高血压是中国人群卒中发病的最重要危险因素，尤其是清晨血压异常升高。研究发现清晨高血压是卒中事件最强的独立预测因子，缺血性卒中在清晨时段发生的风险是其他时段的4倍，清晨血压每升高10mmHg，卒中风险增加44%。

颈内动脉或椎动脉狭窄和闭塞的主要原因是动脉粥样硬化。另外，胶原性疾病、高血压病动脉改变、风心病或动脉炎、血液病、代谢病、药物反应、肿瘤、结缔组织病等引起的动脉内膜增生和肥厚，颈动脉外伤，肿瘤压迫颈动脉，小儿颈部淋巴结炎和扁桃体炎伴发的颈动脉血栓，以及先天颈动脉扭曲等，均可引起颈内动脉狭窄和闭塞，或因血管破裂出血引发脑卒中。颈椎病骨质增生或颅底陷入压迫椎动脉，也可造成椎动脉缺血。

2.性别、年龄、种族等因素

研究发现我国人群脑卒中发病率高于心脏病，与欧美人群相反。

3.不良生活方式

通常同时存在多个危险因素，比如吸烟、不健康的饮食、肥胖、缺乏适量运动、过量饮酒和高同型半胱氨酸；以及患者自身存在一些基础疾病如高血压、糖尿病和高脂血症。都会增加脑卒中的发病风险。

临床表现

脑卒中的最常见症状为一侧脸部、手臂或腿部突然感到无力，猝然昏扑、不省人事，其他症状包括，突然出现一侧脸部、手臂或腿麻木或突然发生口眼歪斜、半身不遂；神志迷茫、说话或理解困难；单眼或双眼视物困难；行路困难、眩晕、失去平衡或协调能力；无原因的严重头痛；昏厥等。根据脑动脉狭窄和闭塞后，神经功能障碍的轻重和症状持续时间，分三种类型。

1.短暂性脑缺血发作（TIA）

颈内动脉缺血表现为，突然肢体运动和感觉障碍、失语，单眼短暂失明等，少有意识障碍。椎动脉缺血表现为，眩晕、耳鸣、听力障碍、复视、步态不稳和吞咽困难等。症状持续时间短于2小时，可反复发作，甚至一天数次或数十次。可自行缓解，不留后遗症。脑内无明显梗死灶。

2.可逆性缺血性神经功能障碍（RIND）

与TIA基本相同，但神经功能障碍持续时间超过24小时，有的患者可达数天或数十天，最后逐渐完全恢复。脑部可有小的梗死灶，大部分为可逆性病变。

3.完全性卒中（CS）

症状较TIA和RIND严重，不断恶化，常有意识障碍。脑部出现明显的梗死灶。神经功能障碍长期不能恢复，完全性卒中又可分为轻、中、重三型。

4.脑卒中预兆

研究发现脑卒中常见预兆依次为：

（1）头晕，特别是突然感到眩晕。

（2）肢体麻木，突然感到一侧面部或手脚麻木，有的为舌麻、唇麻。

（3）暂时性吐字不清或讲话不灵。

（4）肢体无力或活动不灵。

（5）与平时不同的头痛。

（6）不明原因突然跌倒或晕倒。

（7）短暂意识丧失或个性和智力的突然变化。

（8）全身明显乏力，肢体软弱无力。

（9）恶心呕吐或血压波动。

（10）整天昏昏欲睡，处于嗜睡状态。

（11）一侧或某一侧肢体不自主地抽动。

（12）双眼突感一时看不清眼前出现的事物。

检查

1.一般检查

通过测量人体身高、体重及血压，科学判断体重是否标准、血压是否正常。

2.内科检查

通过视、触、叩、听，检查心、肺、肝、脾等重要脏器的基本状况，发现常见疾病的相关征兆，或初步排除常见疾病。

3.脑血管造影

显示不同部位脑动脉狭窄、闭塞或扭曲。颈动脉起始段狭窄时，造影摄片时应将颈部包含在内。

4.头颈部磁共振血管造影（MRA）或高分辨磁共振成像（HRMRI）

（HRMRI）可以显示颈动脉全程，HRMRI对粥样斑块病理成分的分析更有助。

5.颈动脉B型超声检查和经颅多普勒超声（TCD）探测

为无创检查，可作为诊断颈内动脉起始段和颅内动脉狭窄、闭塞的筛选手段。颈动脉彩超可检测颈动脉结构和动脉粥样硬化斑形态、范围、性质、动脉狭窄程度等；早期发现动脉血管病变，为有效预防和减少冠心病、缺血性脑血管病等心脑血管疾病发病提供客观的血流动力学依据。经颅多普勒了解颅内及颅外各血管、脑动脉环血管及其分支的血流情况，判断有无硬化、狭窄、缺血、畸形、痉挛等血管病变。可对脑血管疾病进行动态监测。

诊断与鉴别诊断

1.诊断技术

包括神经学检查，电脑断层扫描（多数情况下没有对比增强）或核磁共振，多普勒超声和造影，主要靠临床症状，辅以成像技术。成像技术也可帮助确定卒中的亚型和原因。此外血液测试也可以帮助诊断。

2.症状判别

脑卒中的典型症状仅为头痛、呕吐，很容易与其他疾病混淆，可以通过“FAST”判断法：

F即face（脸），要求患者笑一下，看看患者嘴歪不歪，脑卒中患者的脸部会出现不对称，患者也无法正常露出微笑；

A即arm（胳膊），要求患者举起双手，看患者是否有肢体麻木无力现象；

S即speech（言语），请患者重复说一句话，看是否言语表达困难或者口齿不清；

T即Time（时间），明确记下发病时间，立即送医。

治疗

严重脑卒中可造成永久性神经损伤，急性期如果不及时诊断和治疗可造成严重的并发症，甚至死亡。脑卒中可分为出血性卒中和缺血性卒中，又根据发生部位有不同的治疗方式。对其特异性的治疗包括溶栓、抗血小板治疗、早期抗凝和神经保护等，非特异性的治疗包括降压治疗、血糖处理、脑水肿和颅内高压的管理等。

1.药物治疗

溶栓治疗是目前公认的脑卒中最有效的救治方法，但有严格的时间窗要求（静脉溶栓限定在4.5小时内，动脉溶栓可以适当延长）。

对已有脑卒中合并高血压患者，在脑卒中急性期血压的控制应按照脑卒中的指南进行，对慢性或陈旧性脑卒中其血压治疗的目标一般应达到<140/90mmHg，、高血脂、糖尿病患者，其降压目标应达到<130/80mmHg。对于脑卒中的降压治疗原则是平稳、持久、有效控制24小时血压，尤其是清晨血压。常用的5种降压药物均可通过降压而发挥预防脑卒中或短暂性缺血作用，其中钙离子拮抗剂（CCB）在降低脑卒中风险方面具有明确的临床证据。降压药应从小剂量开始，密切观察血压水平与不良反应，尽可能将血压控制在安全范围（160/100mmHg以内）。患者在降压治疗时应从小剂量开始，切忌降压太快，以防脑供血不足。对急性缺血性脑卒中发病24h内血压升高的患者应谨慎处理。

已有高血压、糖尿病、高血脂等疾病的患者有必要采取以下药物治疗：阿司匹林、β-阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、他汀类药物。

2.外科手术

（1）颈动脉内膜切除术 适用颈内动脉颅外段严重狭窄（狭窄程度超过70%），狭窄部位在下颌骨角以下，手术可及者。颈内动脉完全性闭塞24小时以内亦可考虑手术，闭塞超过24～48小时，已发生脑软化者，不宜手术。

（2）颅外—颅内动脉吻合术 对预防TIA发作效果较好。可选用颞浅动脉—大脑中动脉吻合，枕动脉—小脑后下动脉吻合，枕动脉—大脑后动脉吻合术等。

预防

对脑卒中的预防遵循三级预防的策略：一级预防即针对具有脑卒中危险因素的人群，积极治疗危险因素，同时定期监测其他危险因素的发生并采取针对性措施，减少疾病发生；已经证明，禁烟、限制膳食中的盐含量、多食新鲜水果蔬菜、有规律地进行身体锻炼、避免过量饮酒可降低罹患心血管疾病的危险。此外，还需要对糖尿病、高血压和高血脂采取药物治疗，以减少心血管病危险并预防脑卒中。二级预防即针对已发生过一次或多次脑卒中的患者，给与早期诊断早期治疗，防止严重脑血管病发生，常用的5类降压药均可用于脑卒中二级预防；对已经患有糖尿病等其他疾病的人员开展心血管疾病二级预防，这些干预措施与戒烟相结合，往往可以预防近75%的血管性反复发作事件。三级预防即对已患脑卒中的患者，加强康复护理，防止病情加重。

脑卒中的预防主要是危险因素的防治。

控制血压对脑卒中预防的效果显著。对病情稳定的脑卒中患者，仍然需要长期坚持服用降压药物