黄煌的八味解郁汤和八味除烦汤

 摘要 : 黄煌教授擅长于经方的研究和运用 ,在临证中总结出了治疗情志疾病两张有效方 —— — 八味解郁汤和八味除烦汤 , 疗效颇佳 。现通过应用两方的几则医案 ,总结两方方证 ,并介绍其临床运用 ,以飨同道 。 

    1、八味解郁汤方证及其应用 

    1. 1 八味解郁汤方证：八味解郁汤为半夏厚朴汤 合四逆散 ( 枳实换成枳壳 ) , 由柴胡 、 白芍 、 枳壳 、 甘 草、 半夏 、 厚朴 、 茯苓 、 苏梗组成 。在临床上 , 黄师发现许多( 包括梅核气)以身体感觉异常为表现的精神、神经系统疾病患者,常常兼有四逆散证( 譬如手冷等) , 将两方合用 , 常能收到良好的效果 , 精神状态改善尤其明显 。

  八味解郁汤方证特征如下 : 

 (1)因精神刺激所致的咽喉异物感(咽中如有炙)。 脔 《金匮要略》 第二十二篇第五条曰：“妇人咽中，如有炙脔 ,半夏厚朴汤主之。”黄师认为此咽喉异物感，不仅包括咽痛、痒、干燥 ,咽中有粘痰、鱼骨梗阻感等 ,还包括胸部的重压感、呼吸不畅感、呼吸表浅感 , 以及有气流向上攻撑至咽喉感、经常嗳气等。有时患者自述咽痛 ,但咽喉并不充血红肿,扁桃体也不肿；咽痒有时可表现为越紧张越痒；自觉咽中有痰 者 ,总是吐不出 ,即便吐出也仅有少许白痰 。 

(2)消化道症状：腹胀，呕吐恶心 ,食欲不振。 

(3)四肢常冷,精神紧张，月经期和生气时更甚。

(4)胸胁苦满，除自觉胸痛胸闷以外,尚有客观的“硬满”，即通过腹诊、按诊，发现胸胁部、腹部绷硬,按压有抵抗感，或头侧面、肩颈部、胸腹部、身体两侧有肿块及疼痛 ,包括乳房肿块 ,乳腺小叶增生 ,肩颈部酸痛 ,腹股沟淋巴结肿大等。

(5)主诉以自觉症状为多,多属于敏感性体质，常无阳性体征或器质性病变;体质尚可,但对外界刺激反应较大,情绪不稳,常处于抑郁状态,喜叹息;有时可见欲望低下,对任何事情都提不起兴趣;女性可有月经周期不准。

(6)或然证：或咳嗽气喘,痰多胸闷,或眩晕心悸,失眠多梦,或小便不利,便秘 ,里急后重可伴有心血管、肺及呼吸道、神经精神系统疾病等。

(7)脉多弦滑 。

    1.2 验案：陈某某,男,44岁,2006年10月25日初诊。近来受凉后剑突下疼痛,脸色暗黄，有慢性萎缩性胃炎病史。常有嗳气,欲呕,食欲不佳,食后胃脘不舒,大便如水样,不易入睡,疲乏平日较为在意他人想法及评论,追求完美,情绪不稳定,近日有不顺心之事,舌暗淡有齿痕、苔薄,脉弦黄师处以八味解郁汤  

    柴胡10g 白芍10g 枳壳12g 生甘草3g 姜半夏12g 

    茯苓12g 厚朴12g 苏梗12g ,干姜6g ,红枣20g 

并嘱咐患者，虽形体偏弱,但无大病,只是比较敏感,所以不能受惊吓,有心事要尽早解决;多进行愉悦性的锻炼,秋天多晒太阳。1周后，患者诸症均好转。   

   按:黄师临床以八味解郁汤证治疗患者甚多,大多为工作压力较大的白领 , 检查大多无器质性的病变,自觉症状较多。此案较为典型,患者剑突下疼痛、嗳气，分别是胸胁苦满和咽喉异物感的延伸，欲呕,食欲不佳,食后胃脘不舒 ,大便如水样,敏感的性格及体质状态 ,舌苔脉象都符合方证。加干姜、红枣 取其温中散寒,调理脾胃。因病情和情志有关,黄师则加以心理疏导;秋日寂寥易使人悲秋,多晒太阳可避免不良情绪的加重,使人以阳光般的心态去面对生活。八味解郁汤方证辨证有几个要点:首先,患者往往同时具有消化系统和精神神经系统的症状,如腹胀、呕吐恶心、食欲不振、容易紧张、发怒压抑,睡眠不佳、感觉异常等。

    其次,特征性的症状甚为关键,如咽喉异物感、四肢常冷等;再者,对患者体质状态要准确把握,此类患者的体质可总结为“敏感'对外界,刺激无论生理或心理耐受力都不高,譬如对疼痛、天气变化敏感 ,对别人看法十分在意等等 ,性格多思多虑,情绪容易波动,肌肉较坚紧,腹部按之有抵抗感或胀痛,腹直肌多呈紧张状态,肤色多暗,呈青黄色或黄暗。最后,方证的延伸也很重要,咽喉异物感、胸胁苦满等所涵盖的面很宽,在方证中已详细说明,在此不再赘述。 

  2、八味除烦汤方证及其应用 

  2.1八味除烦汤方证八味除烦汤为半夏厚朴汤加黄芩、连翘、栀子、枳壳组成。后世一直把半夏厚朴汤当成用来治疗咽喉有异物感的专方。咽喉为肺胃之门户,是人反应特别敏感的部位,与情绪的变化有很大影响,所以不仅在感冒 咳嗽、哮喘等呼吸道疾病及胃肠炎、胃溃疡等消化系统疾病时会感觉不适，在情绪不佳如烦躁、焦虑、抑郁等情况下也会出现咽喉的不适感,同时伴有胸闷、呼吸不畅等,此即所谓的痰气交阻,黄师谓此时用半夏厚朴汤最有效果。 《伤寒论》 中栀子厚朴汤的指证很明确“伤寒下 : 后 ,心烦腹满,卧起不安者,栀子厚朴汤主之。很多患者压抑日久会出现焦虑、烦躁、失眠多梦、胸闷腹满的症状,所以黄师常以此方配合半夏厚朴汤,药后患者往往腹胀消除,睡眠改善,则患者的精神状态随之好转另外,当咽喉不适时,往往会有咽喉疼痛、红肿、唇红舌质红等上焦风热症,此时加用黄芩、黄连、翘效果更佳。栀子、连翘是黄师根据 伤寒论》的栀子豉汤改进的良方,避免了原方豆豉因炮制不规范而导致的弊病,代以轻宣力量较好又能流通十二经气血功能的连翘,使得原方清热除烦的功效大大增强 ,黄师谓其能治疗心烦而咽中痛,且消除淋巴结肿大效果颇佳。黄师将其命名为八味除烦汤,用来治疗急慢性咽喉炎以及与精神有关的哮喘、胃炎 、肠炎 、盆腔炎、更年期综合症等疾病。表现为失眠多梦,焦虑心烦,情绪不稳,咽喉异物感,腹胀胸闷,恶心呕吐,或咳嗽气喘,或不思饮食,或眩晕心悸,舌质红、舌苔薄黄或黄腻,脉数有力等,临床效果甚好。此方证以春天多见。 

   2. 2 　 验案三则 　 1. 顾某某 ,女 ,36 岁 ,形体壮实 , 案 2005 年 12 月 31 日初诊 。患者刺激性呛咳 1 周 , 痰 多质粘 ,脸红 ,鼻子容易出血 ,鼻涕中有血丝 ,睡眠易 醒 ,唇红 ,舌淡红 。黄师处以八味除烦汤合桔梗甘草 汤加减 : 山栀 12 g , 厚朴 12 g , 枳壳 10 g , 制半夏 12 g ,茯苓 12 g , 桔梗 6 g , 生甘草 3 g , 连翘 20 g , 黄芩 10 g 。药后 3 天咳嗽渐愈 ,鼻涕中血丝不显 ,睡眠好 转。 案 2. 丁某某 ,女 ,49 岁 ,形体中等 ,偏壮实 ,2006 年 2 月 14 日初诊 。胃脘隐痛两月余 。检查发现慢 性浅表性胃炎 , 伴有 HP ( + ) , 有子宫肌瘤 、 乳腺小 叶增生史 , 平日易发口腔溃疡 。刻下 : 胃痛阵作 , 反 流、 烧心感 , 时有烘热 , 唇红咽红 , 两侧扁桃体稍肿 大 ,容易烦躁 , 大便不成形 , 舌红苔白 。黄师处以八 味除烦汤 : 姜半夏 12 g , 厚朴 12 g , 茯苓 12 g , 苏梗 12 g ,枳壳 12 g , 黄芩 10 g , 连翘 20 g , 山栀 12 g , 干 姜 6 g ,红枣 20 g 。药后 1 周 ,胃痛 ,反流 、 烧心感等 症状减轻 ,3 周后胃痛 、 反流 、 烧心感消失 ,口腔溃疡 消失 。 案 3. 朱某某 ,女 ,40 岁 ,形体瘦小 ,2005 年 3 月 26 日初诊 。尿频眼睑浮肿 1 年余 , 未做任何检查 。 刻下 : 患者自觉心慌手抖 , 紧张后为甚 , 咽喉中有异 物感 ,自觉有焦虑情绪 ,自己不能控制 ,夜梦多梦 ,经 前乳胀 , 月经有血块 , 大便粘而不爽 , 舌红苔薄腻 。 黄师处以八味除烦汤加味 : 山栀 12 g ,连翘 20 g ,黄 芩 10 g ,制半夏 10 g , 厚朴 12 g , 茯苓 12 g , 苏梗 12 g ,枳实 12 g ,六一散 20 g ( 包煎) ,猪苓 12 g 。药后 1 周 ,患者尿频好转 , 大便畅 。原方加减 1 个半月后 , 患者小便畅 ,咽喉异物感减少 , 夜寐改善 , 心情明显 好转 。2006 年 3 月随访诸症至今未犯 。 按 : 八味除烦汤方证是建立在半夏厚朴汤方证 基础上的 ,即患者会有咽喉异物感等感觉异常 ,有消 化道的不适症状 , 以及情绪波动较大 , 为人较敏感 等 。此外还会有 “热” 的症状 , 在精神上则表现为 “烦”案一的夜寐易醒 、 , 案二的自觉烦躁 、 案三的焦 虑不能自控 、 夜梦多梦均体现了这一点 。黄师认为 睡眠状况最能体现 “烦” 的程度 , 尤其在患者自觉烦 躁、 焦虑不明显时 ,睡眠不佳更是 “烦” 的有效客观指 征 。服药后 ,患者睡眠状态和精神状况的改善往往 最为明显 。 “热” 在生理上则表现为 “红 、 、 、 。 肿 热 痛” 案一的痰多质粘 、 鼻易出血 、 涕中血丝 、 脸红唇红 ; 案 二的易发口腔溃疡 、 反流烧心感 、 时有烘热 、 唇红咽 红、 两侧扁桃体肿大 、 舌红 ; 案三的经前乳胀 ,月经有 血块 、 大便粘而不爽 、 舌红 ,都反映了 “热” 的症状 ,尤 其是和消化道有关 。虽然三者主诉不同 , 但同样可 以抓住其主证 ,即八味除烦汤方证 , 异病同治 , 方证 相应 ,取效颇捷 。