虽有表证实无表邪2
按：本文作者，匡萃璋，江西医学院第一附属医院主任医师。本文从方法学上揭示了辨证论治中象与质的矛盾统一性 问题，表证为表邪所致，解散表邪即可以愈表证，这 是象与质的统一；而虽有表证（此处虽称表证实指外证）实无表邪，就是象与质相矛盾。全文较长，现分3次发，次序有所调整，方便大家思考理解。
以下正文：
二、脉浮非表
“浮脉为阳，表病居”是脉理之常，《伤寒论》反复强调：浮为在 表，但同时又有脉浮而可清可下的条文，如 170 条“伤寒脉浮，发热 无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。”是谓浮为在表不可里，但 176 条又说“伤寒脉浮滑，此表有 热里有寒，白虎汤主之”，257 条又说“病人无表里证，发热七八日， 虽浮数者可下之”。这似乎是自相矛盾，然而却正确地反映了临床事 实，因为外感寒邪之初其脉可浮，而里热已盛之脉也可浮，孤立地强 调浮脉主表是只知其一不知其二，只有了解浮脉也可见于许多非表证（如小陷胸证“脉浮滑”“寸脉浮，关脉沉名曰结胸”，大黄黄连泻心汤 证“其脉关上浮”，瓜蒂散证“寸脉微浮”等），才能够正确地认识浮脉。至于在温热病中，浮脉非表的情况更为常见，故杨栗山指出：“伤寒多从脉，温病多从证……有脉与证相应者，则易识别，若脉与证不 应，却宜审察缓急，或该从脉，或该从证，务要脉证两得。即如表 证，脉不浮者，可汗而解；里证脉不沉者，可下而解。以邪气微不能牵引，抑郁正气，故脉不应。”可见浮脉非表在伤寒、温病、杂病中都是多见的。
三、头痛身痛非表
头身疼痛为表证常见的症状之一，以头为诸阳之会而身为经络外 循之处，但须知头痛身痛更见于众多的非表证。故杨栗山指出：“阳明 头痛，不恶寒，反恶热，白虎汤；不大便，调胃承气汤；里气一通， 头痛自止，不可拘伤寒头痛当解表，不可攻里之例也……，若温病头 痛，乃邪热郁结于内，上攻头面之阳，断不可发表”“凡温病，杂气热 郁三焦，表里阻隔，阴阳不通，身体痛，骨节痛……一切表证状类伤 寒，实非风寒外感之邪，通宣清热解郁以疏利之……里气一清，表气 自透而外证悉平矣。”而在杂病中头痛身痛之非表者更不胜枚举。
综上所述，构成表证的主要症状都能在多种非表邪的条件下出 现，因此表邪本来就不是表证的惟一原因，但是要正确区分表邪与非 表邪表证，除了破除上述概念上人为的狭隘藩篱之外，还应进一步从 治疗的动态反应中去鉴别。
四、汗之不汗者非表
在热病中汗出为退热的最有效手段，所以初见表证以辛温或辛 凉解表法求其汗终为正治。然而有汗之不汗者，古人多从病邪之兼夹（夹风、夹湿、夹饮、夹痰、夹瘀、夹惊、夹食等）、体质之不同（阴 虚、阳虚、气虚、血虚等）处着眼，审察其不得汗的原因，再施以解 表法取汗，其中的可贵经验自不容忽视。但是，医者应当清醒地估计 到，汗之不汗的一个根本原因很可能在于此种表证并非表邪所致，必 须及时舍弃解表之法，以免再误。《伤寒论》16 条“太阳病三日，已发 汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之”。此种“坏病”未必因治而“坏”，其初始表证很可能原本即非表邪，所以发汗不效。虽其证仍类桂枝， 但固守解表显然无益，所以“桂枝不中与”，必须随其后见的种种非表 证而治之。在这一点上温病学有了长足的进步，《温病条辨·上焦篇》16 条“太阳温病，不可发汗，发汗而汗不出者，必发斑疹……发斑者 化斑汤主之，发疹者银翘散去豆豉加生地、丹皮、大青叶，倍玄参主 之”。可见鞠通已有“汗之不汗非表”的成竹在胸，故能见微知著，迅 速舍表就里，以达里清表和之效。
五、汗出而表不解者非表
由表邪所致的表证，经正确的解表发汗之后即应证随汗解。若汗 已出而恶寒、头身疼痛等证不除，即应警惕其非表邪。《温病条辨》引《金匮要略》“太阳中暍，发热，恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟， 小便已洒然毛耸，手足逆冷，小有劳身即热，口开前板齿燥，若发其 汗则恶寒甚，加温针则发热甚，数下之则淋甚”。其寒热身疼原似表 证，但“发其汗则恶寒甚”，汗出表不解，显然非表邪，故鞠通断为气 虚伤暑，“可与东垣清暑益气汤”。鞠通又强调“手太阴暑温”，也有需 服“香薷饮微汗”者，但“不可再服”“虽有余证，知在何经，以法治 之”。即得汗之后，有尚余之表证者，已不可以表邪视之，当更求它 法，不可恋表。
六、热不为汗衰者非表
表邪所致的发热，理应热随汗解，每有汗出而热不退者，古人仍 多从兼、夹、遗、复中求再表取效之方。但热不为汗衰是“实无表邪” 的一大确证，这是医者必须明确的另一侧面。《伤寒论》26 条：“服桂 枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”伤寒注家皆以化热入里或大汗伤阴解释和分析病机，其实此初见之桂枝证原本即非表邪，与吴鞠通所谓“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起 恶风寒者，桂枝汤主之”相似，故汗出而热势不减，所以应果断地舍 表就里。可见，当热不为汗衰之时，医者即应将注意力集中于尽早发 现里证里邪的征兆之上，以求握机于病象之先。
七、表而再表者非表
吴又可《温疫论》有“九传”之说，其中表而再表者即言表证经 解表后证除，其后又再出现与前相类的表证，认为这是邪伏膜原、外 溃于经的一种形式。其实表而再表的这种表证，其根源即在于内伏膜 原的那种杂气，确属“实无表邪”之例。只不过古人尚未找到“以物 制气”之法，所以只能待其“内溃”“传经”之后，“随证治之”而已。所以这种表证的解而复作，实“乃里证浮越于外”的结果，解表法只 能除其症状而不能清彻其根本。也有经过二三候的不断“透发”之后 病愈者，古人便以为是邪已“透尽”，其实只不过是待期而愈罢了。对 于这种疾病过程，新感温病学家以“剥茧抽丝”喻之，以为透发是惟 一的手段，汲汲讲求种种透达之法。但从伏气温病学，特别是从“杂 气”学说的角度来看，透发仅仅是一种被动调节的方法，而如何清彻 在里之伏气、杂气才是值得深入讲求的。如果说透达疗法是中医之所 长，那么在另一方面，由于其理论掩盖了杂气内伏的本质，使前人不 注重寻找清彻里邪的根本方法，其结果则是消极的。因此，只有明了 表而再表者实非表邪才能使辨证认识更深入本质，引导医者寻求清彻 里邪、拔其根本的治法与方药。
八、由里出表者非表
吴鞠通谓：“温病之邪，上行极而下，下行极而上，下后里气得通，欲作汗而未能，以脉浮验之，知不在里而在表，逐邪者随其性而宣泄之，就其近而引导之，故主以银翘汤。”吴又可也说：“里证下后， 脉浮而微数，身热，神思或不爽，此邪热浮于肌表，里无壅滞也，虽 无汗，宜白虎汤加人参，覆杯则汗解。”大抵古代医家都以为病邪可 以在体内由表入里，又由里出表，因此在步步防其入里之时，又处处 设法使病邪由里出表。其实，以由表入里标示病的加重尚可据，而以 由里出表来解释病势之由重转轻或愈则纯系一种错觉。即以上引鞠通 所论来分析，他以为“下后邪气还表之证”，其实并非邪之下后复还 表，乃下之得法，邪去正复，人体正常之体温调节机制恢复作用，故 能作汗或欲作汗，予银翘汤、白虎汤乃续清其余热，并不是像外感之 初那样逐邪透汗而去。其能“上行极而下，下行极而上”者非致病之 邪气，而是人体之正气。当病邪盛时，正气之运行受到干扰阻隔，不 能作汗，而当邪势衰后，正气之升降开阖始复其常，故表自透，或微 汗或大汗或自汗战汗而解，并非病邪返表，复由汗孔排出。对于吴又 可“气分汗解”论也应这样来认识。总之，由里出表是借喻而非实指， 它本质上是里气一清、表气自透的结果。