吴述伤寒杂病论研究之桂枝法

一、桂枝五证1.中风桂枝温卫、芍药和营，两药合用治疗太阳中风表虚证，代表处方是桂枝汤。至于桂枝汤为何同用于太阳与太阴，我们在六经在经一章中已经作了详细讲解。2.虚劳桂枝走心，附子走肾;桂枝通任，附子温督;桂枝可平冲。《金匮要略，血痹虚劳病篇》主要就讲了桂枝证和附子证，后者如肾气丸。文中讲到了沉迟脉，又说“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之”。我个人体会肾气丸的脉多是沉迟脉，但即便是沉迟脉，有人吃了仍然上火。原因是肾气丸中三泻的力量不够，所以可再加牛膝、车前子，就成了济生肾气丸，其中牛膝既补肾又引血、引热下行，车前子既补肝肾又利湿热。3.桂枝与任脉桂枝走任脉，有提高心率的作用。《黄帝内经》中说:“任脉为病，男子内结七疝，女子带下瘕聚”，故蓄血证多用桂枝。桂枝的作用在心入任脉，任脉自上而下交于督脉;附子的作用在肾入督脉，自下而上交任脉，一个在上、一个在下，一个走任、一个走督。桂枝走任脉，常配芍药、大枣;附子走督脉，常配麻黄(如麻黄细辛附子汤)、鹿茸(《温病条辨。下焦篇》鹿附汤)。附子走肾，腰疼为其独证，故“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”肾气丸证如果服药前腰不疼，服药后可能会出现腰疼，因为药物作用于某经，服药后该经特定的几个穴位，可能会出现不舒服的症状。任脉总任诸阴，身体前正中线，或与正中对称的疾病,多从任脉治疗，且多受激素的影响。心脏在任脉上，主血脉，所以桂枝汤可以温心阳。女性雌激素撤退后心脏病的发生率增加，补充雌激素可以降低心脏病发生的概率。奔豚气上冲胸多见于更年期，也可以用桂枝类方;如果病在少阳伴有往来寒热的，是奔豚汤证。桂枝可平冲也与任脉有关系，因为冲任两脉的关系密切，冲脉的很多病都与任脉的激素低有关系。比如更年期综合征有潮热，心烦汗出。冲脉隶于阳明经，所以代赭石也平冲。厥阴肝寒上冲的吴茱萸汤证，风火上冲的天麻钩藤饮证，都与冲脉有关系。4.温阳化饮桂枝能温阳化饮，治疗太阳蓄水的代表处方是五苓散，兼少阳病可用茵陈五苓散，水饮上冲的可用苓桂术甘汤。水饮为什么会上冲?因为心阳虚。乌梅丸证的气上冲胸也是这个原因，但是因为在厥阴经，所以治下面的病有川椒之属，治上面的病有桂枝。五苓散证有一个特点是咳而遗尿，就是《黄帝内经》讲的膀胱咳，如见到咳而遗尿直接就可以用五苓散。如果兼有气虚，加人参或党参，就是春泽汤。如果患者不说咳而遗尿，也可抓独:舌淡津润而尺长，就是五苓散证。5.瘀血有的蓄血证可用桂枝剂，如桂枝茯苓丸、桃核承气汤。但瘀血入络者为干血，此即叶天士所说的久病入络，就不用桂枝，而要用虫类药，如下瘀血汤、大黄鏖虫丸等。

二、桂枝药理现代医学研究认为桂枝有以下作用，可与中医学中的桂枝作用进行对比:1.扩血管作用治疗血管收缩，脉细欲绝，代表方剂如当归四逆汤。2.强心，增强心率如桂枝甘草汤可治疗心悸。病窦综合征可用30g桂枝或肉桂。阳虚无水湿的患者，有的用了大剂量的麻黄会心悸，而用桂枝则不会心悸。3.通经作用能够促进排卵，促进女性月经提前，调整月经后期，治疗不孕，如温经汤含有桂枝可治疗不孕。4,活血作用改善高凝状态。太阳蓄血证用桂枝，如桂枝茯苓丸、桃核承气汤。5.利水作用与其强心和扩张血管有关，通过扩血管引起肾小球血管扩张而利小便，代表处方如苓桂术甘汤。6.发汗作用桂枝的发汗作用是间接的，是通过扩张血管来帮助发汗药物发汗，如麻黄汤中，桂枝扩张血管帮助麻黄发汗。三、桂枝脉象《金匮要略，血痹虚劳病篇》中论及了十二个桂枝脉象。1.芤脉、微脉芤脉是浮取中空，与浮大脉相似。芤脉是中医所谓的血虚，可以用当归、川芎，如四物汤;也可以用桂枝汤来治疗，因为桂枝汤中有芍药、大枣，方中大枣的量宜加大。微脉是脉没有力气，《金匮要略》中见微脉要加黄芪、人参，如黄芪桂枝五物汤治疗“血痹脉阴阳俱微，寸口关上微，外证身体不仁，如风痹状”;又如《千金要方》云:“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之”，又加人参二两。所以脉微、脉力不够的，加人参或黄芪;脉芤、血容量不足的，加当归、川芎、芍药、大枣之类的补血药。2.浮脉、大脉浮脉和大脉也可以用桂枝。“男子脉大为劳，极虚亦为劳”，“脉浮者里虚也”，浮大的脉可用桂枝汤或桂枝加龙骨牡蛎汤一类的处方。为什么呢?因为浮大脉是脉管扩张，要用芍药收敛，山茱萸也可收敛，如借鉴张锡纯的办法，可用山茱萸30~60g。3.沉脉、迟脉与浮大脉相对的脉是沉迟脉，沉迟脉也是虚劳脉的一个代表。沉迟脉就是脉位下沉、脉率延后，这类脉可以用金匮气丸，附子、肉桂是主药，但要在补肾填精的基础上使用。4.细脉、涩脉“男子脉浮弱而涩，为无子，精气清冷”，此伤及肾精，所以此类脉的主要药物是熟地、山药等补肾填精药。至于厥阴病的脉细欲绝，需用当归四逆汤。5.结脉、代脉脉来缓而时一停，治疗的代表方剂是炙甘草汤，又名复脉汤。6.弦脉、紧脉弦脉通常认为是肝脉，紧脉一般认为是寒，但在《金匮要略，血痹虚劳病篇》中可以见到弦紧脉。弦紧脉是血管收缩、张力增加，故可用桂枝扩血管。《金匮要略，血痹虚劳病篇》“脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之”，“脉弦而大，弦则为减，大则为芤;减则为寒,芤则为虚，虚寒相搏，此名为革。妇人则半产漏下，男子则亡血失精”，此处的弦紧脉是弦大无力，或微紧无力的脉。治疗虚劳病时，有两对脉是需要特别注意的:浮大脉和沉迟脉。这两对脉的治疗思路是非常不同的，一个是以桂枝汤类方为主，一个是以金匮肾气丸类方为主;浮大脉常常兼有芤脉和微脉，分别是血不足和气不足;沉迟脉往往兼有细涩脉，这是因为阴阳互化，阴中求阳，阳中求阴。所以，芤脉是血管容量不足故中空，用当归、川芎、芍药、大枣之类的补血药;微脉是脉力不够，可用黄芪、人参补气;浮大脉用芍药、山茱萸收敛;沉迟脉用附子、肉桂温阳;细涩脉为精血不足，以熟地、山药填精补肾;结代脉用炙甘草汤;弦紧脉用桂枝扩血管通经。