通过多个病例，求同存异，探寻肺部淋巴瘤的征象，精彩不容错过！

南边:

60岁，男性 体检时偶然发现病变。

南边:

丁香园的一组病例

南边:

大家看看

夏威夷的风:

这个考虑恶性病变

南边:

依据？

南边:

图太少了，很多特点显示不好

无痕雪:

类癌或者淋巴瘤

卜:

不知道中叶支气管是否阻塞，看样子没有阻塞，因为没有不张与阻塞性肺炎

卜:

我也考虑类癌或淋巴瘤

卜:

血管漂浮

南边:

估计有，可惜图像太少，显示的不好

南边:

我发的这一组病例都是淋巴瘤

南边:

大家仔细看看，上面这一例有啥特点？

南边:

很密实

南边:

但是边缘无收缩

阳光明媚:

强化均匀，血管被包绕未见侵蚀，都是支持淋巴瘤

阳光明媚:

纵膈胸膜清晰

顽童 Garfield:

强化很均匀，血管漂浮

夏威夷的风:

支持淋巴瘤

南边:

胸膜外脂肪还是比较清晰

南边:

强化轻，较均匀

南边:

41岁，女性 呼吸困难、咳嗽数周

南边:

看看这一例

南边:

如果大家第一次看到，会看到那些征象？

南边:

局部膨隆

听雨:

有占位效应

阳光明媚:

其内支气管狭窄，外围GGO

卜:

这个比较难，常规考虑腺癌

阳光明媚:

炎症？

顽童 Garfield:

只是觉得远端，有很多结节状改变和间质增厚，也有ggo在外围，支气管有狭窄。但是感觉整体密度还比较均匀，不知道增强如何

南边:

碎石路，

南边:

大家有没有觉得小叶间隔与支气管壁有结节感？

顽童 Garfield:

不像炎症，边缘还是比较膨隆

夏威夷的风:

ggo 大片实变

夏威夷的风:

腺癌不除外

顽童 Garfield:

一般是恶性的表现

夏威夷的风:

又有点蜂窝样的感觉

南边:

这些层面太少，我不敢断定有没有结节，还是都是血管断面

顽童 Garfield:

应该不是蜂窝

南边:

今天的都是淋巴瘤

顽童 Garfield:

是远端的小叶间隔增厚，结节影，和有碎石路改变

顽童 Garfield:

其实密度比较均匀，是符合的

南边:

局灶性

顽童 Garfield:

想问问，这个病变边缘的形状是一个裂的改变吗

南边:

是

南边:

有结节感的间质是要考虑恶性

夏威夷的风:

这个淋巴瘤难

顽童 Garfield:

一般这种裂的改变，应该是表示恶性？

南边:

这种叶裂受压能提示占位

南边:

占位效应

南边:

这么明显的占位效应，炎性的很少

卜:

这个需要增强，对鉴别有帮助

南边:

是呀，我考虑，首先就会考虑癌

顽童 Garfield:

还有一个问题，这种原发性淋巴瘤，肺内多发结节，是考虑淋巴管转移还是什么转移方式

南边:

结果是淋巴瘤

顽童 Garfield:

对，增强如果均匀，或者血管漂浮就更支持了

南边:

肺内的结节是不是我还不敢肯定

阳光明媚:

潘老师膨隆斜裂胸膜受压也可以是炎症吧？

南边:

可以，但是比较轻微

阳光明媚:

程度差别

顽童 Garfield:

一般肺内淋巴瘤，原发和继发，引起肺内的转移是什么方式？癌性淋巴管炎还是任意方式

南边:

是癌性淋巴管炎的特点，包括淋巴瘤

南边:

49岁，女性 干咳四个月

无痕雪:

这个和肉芽肿鉴别不好

南边:

这个恶性我觉得可以肯定

南边:

如果薄层，可以看清楚间质的结节

顽童 Garfield:

这一例，第一个多发……淋巴结肿大，第二叶间裂上多发结节，提示恶性，第三，潘老师说淋巴瘤周围可以有收缩性，有平直和U型

无痕雪:

这个有一些是有收缩的呀

夏威夷的风:

这个有结节感 难道这个也是淋巴瘤？

顽童 Garfield:

是淋巴瘤

南边:

这一例让我去诊断，可能会考虑炎性的

南边:

大家看看有啥特点吗

顽童 Garfield:

是的，这一例很难

夏威夷的风:

这个多发 内有坏死

顽童 Garfield:

有平直和U型，像良性。

阳光明媚:

没有规律分布，形态多样，有平直和U型，像炎性

顽童 Garfield:

但是分布，有的在叶间裂，有点在血管支气管束，我觉得分布不是太好

孟庆春:

叶裂没有膨隆感

无痕雪:

淋巴瘤一般都发热  哈哈哈

南边:

确切吗

无痕雪:

@韶关曲江区医院   潘军平  特征性周期发热

无痕雪:

有一些呀 以发热来的 

无痕雪:

估计是有炎性表现吧

阳光明媚:

虽然是平直征，但是收缩力强

孟庆春:

多发，形态多样，平直，u型，考虑炎性，真菌感染可能

阳光明媚:

部分密度密实，部分空泡征，就是右肺们那个恶性不敢排除

南边:

先放一放

南边:

看下一例

南边:

看看这一例有啥特点

南边:

大家仔细看看这一例，说说征象，看到啥，结果大家都知道，就想总结一下

夏威夷的风:

这个空气支气管征 符合炎症及淋巴瘤改变 而且还有GGO，周围间质增厚

孟庆春:

中叶边缘模糊的混合ggo

无痕雪:

胸膜局限性结节，恶性的

阳光明媚:

GGO，MGGO，密度不均，考虑淋巴瘤、血管炎、小气道炎症南边:

边缘GGO，附近间质增厚

夏威夷的风:

肺部多发是淋巴瘤的特点之一吗

卜:

可以单发

南边:

看看是不是有结节？

南边:

可以多发，也可以孤立

顽童 Garfield:

小叶间隔也有结节感，恶性，间质分布

南边:

胸膜可能有结节

南边:

小叶间隔增厚

源:

这也是结节吗

南边:

肯定有一些是

南边:

46岁，男性 体检时偶然发现病变

玉麒麟:

MALT

无痕雪:

这个支气管扩张明显，可以诊断淋巴瘤  不中断 要考虑恶性，远端明显支气管扩张 到达边缘

源:

淋巴瘤

卜:

这个诊断MALT没问题

南边:

胸膜外脂肪也还清晰

卜:

肿块远端的血管增粗，可能是中轴间质增厚，淋巴管受累的表现或者说是淋巴回流受阻

顽童 Garfield:

血管都是增粗，应该是中央间质增厚，淋巴管分布

顽童 Garfield:

中轴间质

南边:

两侧对比：中央间质增厚应该可以肯定

南边:

我也觉得是中央间质有结节状增厚

南边:

所以这一例我倒觉得有诊断价值

南边:

中央间质结节状增厚，首先考虑癌性淋巴管炎

南边:

就是癌与淋巴瘤之间鉴别

南边:

看周围的病灶含气支气管增宽，内壁较光滑，淋巴瘤应该首选

南边:

胸膜外脂肪也是特点

南边:

如果这一例图像全，我觉得还是有诊断的依据

阳光明媚:

清晰的

顽童 Garfield:

淋巴瘤周围脂肪是不受侵犯的是吧

南边:

淋巴瘤胸膜侵犯比较轻，或不受侵犯

南边:

我觉得征象是一点一点分析，累积起来的

南边:

如果不分析，看文献大家都看过一些，可是特点大家不一定应用得上

南边:

通过分析，大家才会思索，才会了解一些征象的应用

卜:

淋巴瘤是一个大类疾病，恶性程度差异很大，如MALT,恶性程度很低，可以看到大量含气支气管，扩张为主，一般不会狭窄、截断，而有些淋巴瘤侵袭性很强，可以吃掉支气管，侵犯胸膜外脂肪，甚至侵犯胸壁，所以很难得出一个普遍规律。

南边:

支气管扩张这一点，卜老师早就说过很多次

南边:

80岁，男性，咳嗽数年

南边:

看看这一例，看看有没有值得借鉴的地方

南边:

这个支气管堵塞应该明确

范立新 湖南省人医放射科:

密度均匀强化

顽童 Garfield:

里面那个是血管吗，那一片高密度的

南边:

是，但是凭一张片一点点血管，没看到全貌，不敢说有特点

无痕雪:

这个又有收缩

南边:

这一片GGO中是可以看到间质有结节感？

源:

有

南边:

大家不觉得这些血管、间质不光滑吗

南边:

左肺也有一点

顽童 Garfield:

这些血管应该是增厚，也就是中轴增厚，应该有淋巴管播散的

南边:

我的意思是：间质结节感很重要

玉麒麟:

轻至中都均匀强化，无坏死。血管在病灶内正常穿行，可有空气支气管征，甚至继发支气管扩张，病灶和正常肺组织的交界面较清晰，贴近纵隔生长，这些是MALT的特点

南边:

刚才大家都看到支气管堵了，按理这个恶性应该首选

南边:

然后间质的改变也支持

南边:

这是马后炮

南边:

然后我们再看看其他的结节

南边:

这些病变，位于胸膜下，但是边缘平直，有炎性的特点

南边:

支气管不太敢说

南边:

我再组织一下

南边:

有恶性特点，有些病灶有炎性特点，四不像，这也是淋巴瘤的特点

南边:

我觉得这一点可以在诊断恶性的基础上，对诊断淋巴瘤有意义

南边:

我觉得间质的改变可能意义比较大

卜:

可是间质改变可见于无数疾病，腺癌、鳞癌、结核、支原体、病毒等均可

南边:

50岁，女性，全身无力并咳嗽2月

顽童 Garfield:

那些间质改变，结节状的，还是比较支持恶性疾病导致的癌性淋巴管炎，是不是淋巴瘤需要综合分析

顽童 Garfield:

这例结节，边缘平直，比较像淋巴瘤

源:

四不像

卜:

这个也有些串珠状改变

范立新 湖南省人医放射科:

大的有充气支气管

南边:

如果第一次看，不知道结果，大家会考虑啥？

范立新 湖南省人医放射科:

转移

孟庆春:

真菌

卜:

这个我第一次诊断，考虑腺癌，不像转移瘤

南边:

各自说说理由，然后大家一起探讨，这样去伪存真就好了，只有这样的分析才能深刻

无痕雪:

收缩看来是淋巴瘤特点收缩  间质改变  多形态  多发

孟庆春:

多发结节，部分有晕征，收缩u型，桃尖

陈宜春 头颈义工 成都龙泉区一医院:

觉得首先倾向肉芽肿性病变，多发，实变与肿块之间，炎性特点，含气支气管征。

卜:

腺癌可以表现为多结节、肿块形，不一定有明显的收缩性，对于浸润性腺癌，收缩力很差的

南边:

对

卜:

从形态、分布看，不考虑转移瘤

顽童 Garfield:

如果是腺癌，是什么，多中心？

卜:

可以理解为多中心的腺癌

孟庆春:

腺癌也可以支气管播散

卜:

是的

范立新 湖南省人医放射科:

腺Ca不好解释多发

卜:

腺癌完全可以多发

南边:

@韶关曲江区医院   潘军平  淋巴瘤是不是特殊的肉芽肿

南边:

可以有淋巴瘤样肉芽肿

南边:

还有啥想法的吗

卜:

这个结果肯定是淋巴瘤，但也不意外，淋巴瘤的表现千变万化

卜:

基本上确定是恶性，但到底是腺癌还是淋巴瘤，真不好鉴别

范立新 湖南省人医放射科:

霉菌如何排除?

卜:

中轴间质串珠状改变，不首选真菌

卜:

下面那根较长较粗的血管，表面是串珠状的，锯齿状

顽童 Garfield:

那比较像癌性淋巴管炎。

顽童 Garfield:

有恶性，有平直良性的特点，符合淋巴瘤

南边:

炎性特点明确，多发结节内可见含气支气管征，稍增宽

南边:

胸膜受侵犯不明显

南边:

我觉得需要找到恶性征象才行

南边:

如果图像足够，我们应该可以找到恶性征象

南边:

这一例的血管太少，一些特点没显示

南边:

如果找到明确的恶性征象，我们就可以依据四不像去诊断

南边:

如果从病变的角度分析：类似于实变与肿块之间，属于肉芽肿类病变

南边:

很多病变边缘收缩的表现，符合炎性

南边:

周围部分病变有晕

南边:

但是也有疑惑的地方

南边:

看这些病变中央的含气支气管扩张明显，而周围都是实变，一般炎性的含气支气管扩张病因是纤维牵拉为主，这些实变为主，明显的纤维牵拉不是这么厉害，所以也不相符

南边:

可惜图像太少，如果我们找到其他依据就好了

南边:

刚才卜老师提到的间质结节状增厚，好像有，但是又不是很明确，如果有高分辨，有一点就解决了问题

顽童 Garfield:

如果是真菌，随机分布也是可以的

南边:

血道来源的少，但是可以有

南边:

我把一个丁香园的专家的总结发上来

探讨三：临床相关；11例病例中，40岁以上占10例（其中60岁以上占6例），30-40岁占1例，女性5例，男性6例，临床症状：无明显症状4例，咳嗽6例，发热1例，呼吸困难1例，从本组病例来看，大多数病情较轻，甚至无明显临床症状，偶然发现，证实肺淋巴瘤为低度恶性肿瘤，相关资料介绍男性发病率更高，本组病例中没有明显体现，发病年龄从本组上看是否可以认为本病好发于40岁以上病人？

探讨三：淋巴瘤的影像学表现，淋巴瘤的影像分型资料上也比较混乱，有分三型的：小结节型、实变型、肿块型；也有分四型的1、结节型；2、实变型；3、支气管血管-淋巴管型、4、粟粒型，不过个人认为分型不过是对于病变形态的一种描述，如何分型关系不大，很多情况下多种类型改变共存于一个病例，如第1例既有肿块又有沿支气管血管束分布的小实变影，第4例既有粟粒样改变又有胸膜下小实变影，当然以结节型最为多见，本组中1、3、5、6、7、8基本上都有结节（肿块）样改变。

病灶多为多发，本组病例中8例为多发病灶，3例单发，与资料符合。

再来说说具体的影像改变：

1、空气支气管征，11例病例中有9例出现，空气支气管征是淋巴瘤的“特征性改变”，资料报道50％以上都可以出现，尤其是肺内多发性结节中出现空气支气管征，更是典型改变（书上说的，哈）如第6、7例，第3例勉强可以算；

2、BALT淋巴瘤胸膜及叶间裂轻度累及或不累及，呵呵，很拗口，这个与恶性淋巴瘤及肺泡癌鉴别意义比较大，第2、3、4、9、10、11例病灶紧贴胸膜或叶间裂，但相应叶间裂光滑，部分有膨出样改变，个人觉得很有特点，除第8例（恶性B细胞淋巴瘤）外，其他累及胸膜的，胸腔积液或胸膜肥厚都很轻微；

3、边缘毛玻璃样影，晕征：这个在文献报道中提得比较多，本组有9例或多或少出现了这个改变，符合资料报道；

4、淋巴结肿大少见；

5、病灶内空泡样改变，本组第2、3、9、10都出现这类改变，有一定的意义，尤其是空气支气管征合并空泡样改变，是否可以帮助与炎性病变的空气支气管征相鉴别呢？

个人体会，小结一下。肺原发性淋巴瘤是一种比较罕见的病变，可分为低度恶性的BALT淋巴瘤和恶性淋巴瘤，恶性淋巴瘤影像特征性不强，与细支气管肺泡癌及继发性淋巴瘤鉴别困难，但是BALT淋巴瘤还是具有较典型的临床及影像表现：40岁以上，临床症状轻微，出现肺内多发（单发）结节（实变影），病灶内出现空气支气管征，胸膜轻度累及或不累及（光滑胸膜面、叶间裂膨出）等典型影像表现，而抗炎及相关治疗效果不佳时，同时病灶进展缓慢时要高度怀疑本病。

南边:

40岁以上，临床症状轻微，出现肺内多发（单发）结节（实变影），病灶内出现空气支气管征，胸膜轻度累及或不累及（光滑胸膜面、叶间裂膨出）等典型影像表现，而抗炎及相关治疗效果不佳时，同时病灶进展缓慢时要高度怀疑本病。这是他的总结

南边:

我加一些

1、间质结节状增厚，这一点非常重要，我觉得一点发现就要高度警惕恶性

2、四不像，有肿瘤的特点，但是又有炎性的特点

如果有恶性依据，发现一些炎性特点，就要朝淋巴瘤的方向考虑

3、含气支气管的表现要提一下

淋巴瘤出现的含气支气管一般通畅，直接通向远端，扩张，内壁光滑

与肺癌的鉴别：内壁受侵犯，多发狭窄，部分远端堵塞，有粘液栓；牵拉明显，变形

与炎性的特点鉴别：炎性的一般来说实变区，特别是有轻微占位效应的实变区，按理含气支气管扩张的不多，扩张的多为纤维牵拉，管壁结构有损害，往往周围纤维化明显才扩张，而且扩张的内壁往往凹凸不平；完全实变区，有轻微占位的往往含气支气管通畅，走行自然，但不太扩张

南边:

我觉得这一点是否可以作为鉴别点，见得少，还需要更多的病例去验证

南边:

我总结一下

南边:

1、40岁以上多见（这个我觉得只能单指粘膜相关性淋巴瘤），临床症状轻微

2：可以多发病变，多发病变往往合并有间质的结节状增厚，而且这些病变多表现为肉芽肿性病变，其内可以有稍扩张的含气支气管征，而且往往直达远端

南边:

这些支气管内壁较光滑

范立新 湖南省人医放射科:

这种MALB是多中心还是肺内浸润?

南边:

多中心

3、BALT淋巴瘤胸膜及叶间裂轻度累及或不累及，就是位于胸膜下，胸膜几乎不增厚，而且胸膜外脂肪清晰，部分稍增多

我们见到这些例胸水不明显

4、这些多发肉芽肿性病变往往边缘收缩，有炎性特点，而且很多有晕征，也就是有恶性肿瘤特点，同时有炎性特点，四不像

空泡征我倒觉得没啥特点

卜:

慢性炎症、结核、间质性肺病等等，都可以扩张，@吴婧 南京市第一医院 多为牵拉性支气管扩张，腺癌也可支气管扩张，也是牵拉，但同时还有挤压，因为是癌性增值性病变，所以形成扩张与狭窄相间的枯树枝征。MALT的支气管扩张就不是因为牵拉，而是粘膜下植物性神经丛受侵所致的平滑肌张力丧失。仅供参考！

南边:

卜老师这个说的很明白

卜:

@韶关曲江区医院   潘军平 潘老师的总结是锦上添花！

顽童 Garfield:

难怪淋巴瘤支气管会如此光滑

卜:

MALT的发病部位就是沿着支气管粘膜下淋巴网发展，故可能容易侵犯此处的植物性神经丛

雪舞(张雪燕):

上次谁说淋巴瘤侵袭性低于黏液腺癌，所以支气管没有粗细不均的扩张

卜:

这是不正确的，淋巴瘤的分类很复杂，恶心程度差别很大，而腺癌，根据分化程度的不同，恶性程度也可低可高

南边:

谢谢大家参与，今天就到这里吧！