陈刚大夫讲糖：就医案例分享：根据餐前血糖而改动即刻的胰岛素剂量？
昨天下午要下班的时候，接到了一个电话，是5年前的一位朋友。他是摄影师，而我曾经是“神羊野外俱乐部”的主要成员，有些联系是自然的事。5年前他被诊断出糖尿病了，当时他找到我，我给他制定了详细的饮食运动策略，还吃过一次饭。也就在那一年，我离开了原来的单位。后来就没有联系了。他电话告诉我，已经注射上了胰岛素。说是长效，医生说一天可以注射一次。他现在都一天注射3次了，昨晚下午和晚餐前的血糖都在20左右。我告诉他：你立马来，快下班了，我肯定把你问题解决了再走，记得带上所有的资料，包括胰岛素和血糖仪。我先看了血糖仪和试纸。试纸没有过期，是免调码的，不存在条码错误。他使用血糖仪已经有几年了，具体操作上应该没有问题；我问他，你下午是否吃水果？他说是。我告诉他，你监测血糖前，一定要洗手，主要是要把吃水果时可能残留在手上的“糖”去掉，以免影响结果。他说没有洗手，以后注意。他说是“长效”的，我一看，原来是预混的门冬胰岛素30注射液，是一种预混的胰岛素类似物。-----说不清楚自己用药（名称和剂量）的糖友太多了，您是吗？所以，我建议糖友一定要把自己的所有用药拍照留在手机上，要做好血糖记录，里面就有这一项内容。我告诉，这种胰岛素曾经有一项“1-2-3研究”，是说这种胰岛素有的病人可以一天打1针，有的要打2针，有的要打3针，这要看病情和血糖情况。严重的病例，一天3针效果也不好，是需要一天使用4针甚至更复杂的治疗才可以。一天打几次，不是“想当然”，要看血糖的。-----真不知原来的医生是如何进行患教的。哎，也可能是病人自己不学习。我都回来上班2年了，血糖不这样高，他能来找我？就医理念，大有问题！
3、胰岛素注射有没有问题问题？监测胰岛素注射部位，已经是我就诊胰岛素治疗者的习惯，他很好。还没有明显的脂肪增生或萎缩。-----因为胰岛素注射问题导致的血糖波动并不少见，尤其是消瘦糖友。他告诉我，他空腹的血糖一般是8左右，所以，每天早上打8-9单位，但是晚餐前血糖很高，好几次都在20左右，他晚餐前就多打，打16-18单位。中午有时候测血糖也高，就也打8单位左右。都是根据餐前测得血糖来决定打多少胰岛素。------这种思维，您是不是也这样？他还告诉我，我的“陈刚大夫讲糖”他一直在看里面的文章。或许是给我一种安慰吧？我告诉他，你就是看了，也没有看懂。我告诉他，从你空腹血糖能够维持到8左右，病程才5年多，体型也不是那种明显消瘦的状态，我感觉这种胰岛素应还可以使用。品种不变，先定下来了。我开始给他讲解这种胰岛素的调整模式：早餐前的胰岛素剂量，不能根据早餐前的即测血糖来制定，一般要根据早餐前和早餐后至中餐前的血糖情况来制定。如果没有低血糖和随意加餐的情况下，中餐前血糖明显高于早餐前，就说明早餐前的胰岛素根本没有压住早餐所引起的血糖升高。也就是说，不是早餐吃的多，就是早餐前胰岛素剂量不够！
（这是餐时胰岛素的调整模式，但是对于使用预混胰岛素类似物，也可以这样“粗调”）我反复说了三遍，他终于明白了这个道理：要根据“早餐前-中餐前”两个点的血糖比较，来评估早餐前胰岛素剂量的多少，前提是早餐要合理或规律。中餐前是否需要用胰岛素，要比较“中餐前和晚餐前血糖”，如果晚餐前血糖比中餐前高出很多，就肯定需要用胰岛素了。晚餐前的胰岛素，主要看晚餐前和睡前，以及夜里有没有低血糖。而绝对不是只看晚餐前血糖。我打开他的血糖仪，对他既往的结果进行了分析。并进一步说明上面的问题。你早餐前血糖基本都是7--9之间，中餐前血糖要比早餐前高很多，晚餐前就更高，这说明你早餐前胰岛素肯定不够，解决中餐的胰岛素力度也不够。晚餐前血糖好几次在20左右，注射18单位后，空腹回落到8左右，如果晚餐前血糖不是20而是10，在注射18单位，有可能就低血糖了。所以，一定要注意监测睡前血糖。
我暂时制定了三餐前早14、中6、晚14单位的临时剂量（相比原来8-8-16只是增加了2个单位），再根据血糖情况调整。当三餐前血糖和睡前血糖基本都稳定在一个范围内（如图中虚线部分），说明剂量的粗调基本完成，而后面才是细调问题。我给他开了一只速效门冬胰岛素，告诉他：血糖过高时，只能临时注射这种胰岛素，而不是追加原来的“诺和锐30”。他应该记住了。临走时，我再次叮嘱：大哥，一定要注意饮食问题要规律，要有低血糖反应，立即测血糖。就在刚才，我给他打了电话，他自己监测了中餐后血糖，12.4mmol/L。很好，我告诉他，血糖调整需要沉得住气，需要一个过程，可能要5-8天。没有住院，没有测尿酮体，没有更多的检查。哪有什么最佳？只有更好，或者是“凑合”。我告诉他，先临时这样处理，等“这阵风”过去，再来住院细致调整，甚至是否有必要长期使用胰岛素？
