专家说 | 王谢桐教授谈：这两种妊娠期甲状腺疾病，妇产科医生如何应对？
妊娠期甲状腺发生生理性变化，使妊娠期甲状腺疾病的诊治异于非妊娠妇女，值得每个妇产科医生重视。
2019年中华医学会围产医学分会与中华医学会内分泌学分会再次联手，发布了《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）》，旨在更好地指导相关科室的临床实践，提高妊娠前、妊娠期和产后甲状腺疾病的诊治水平。
第一妇产联合默克公司，针对该指南邀请了妇产科大咖为大家进行了专题讲解：
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本次邀请的专家是山东省妇幼保健院院长——王谢桐教授，王教授围绕2019年发布的《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》(第2版)中“妊娠期甲状腺自身抗体阳性与单纯低甲状腺素血症”的相关知识点进行了解读，帮助临床医生针对相关问题，做出更好的临床决策。
妊娠期甲状腺自身抗体阳性
1
诊断
关于诊断的指南推荐
● 甲状腺自身抗体阳性是指TPOAb 或TgAb 的滴度超过试剂盒提供的参考范围上限。
● 单纯甲状腺自身抗体阳性不伴有血清TSH 异常，也称为甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性。
推荐5-1：A级推荐
根据2012年至2014 年在碘充足地区沈阳和大连进行的一项前瞻性研究显示，TPOAb或TgAb在妊娠妇女中的阳性率为2%-17%，抗体的阳性率因种族而异，仅用TPOAb反映甲状腺自身免疫异常可能会遗漏一小部分仅TgAb阳性的妇女。此外，单纯甲状腺自身抗体阳性妇女在妊娠期可能出现SCH或临床甲减：甲状腺自身抗体阳性者残留的甲状腺功能在妊娠早期仍然可以满足妊娠的需求，但是在妊娠晚期，病态的甲状腺因为失代偿可出现不同程度的甲减。
妊娠早期在TPOAb阳性的情况下，FT₄和TSH 对hCG的反应性下降，导致FT₄升高和TSH下降都不明显。
2
监测
关于监测的指南推荐
妊娠前甲状腺功能正常、TPOAb或TgAb 阳性的妇女明确妊娠后，应在妊娠期监测血清TSH，每4周检测一次至妊娠中期末。
推荐5-2：A级推荐
由于甲功正常、甲状腺自身抗体阳性的妊娠妇女TSH升高的风险增加，因此应加强甲功监测，每4周检测1次，直至妊娠中期末。
如果发现TSH升高幅度超过了妊娠期特异性参考范围，应该及时给予治疗。
TPOAb可以通过胎盘。分娩时脐带血TPOAb水平与妊娠晚期母体TPOAb浓度呈正相关。
母体TPOAb或TgAb阳性均与胎儿的甲状腺功能障碍无关。
3
干预
多项研究发现，甲状腺自身抗体阳性显著增加自然流产风险，因此对其及时进行治疗干预十分重要。
关于LT₄治疗的指南推荐
应用LT₄治疗甲状腺功能正常、TPOAb 阳性、有不明原因流产史的妊娠妇女，可能有益，而且风险小。可起始予25~50 μg/d的LT₄治疗。
推荐5-3：B级推荐
LT₄干预可能使甲状腺功能正常的TPOAb阳性妊娠妇女流产率下降，小剂量应用（25~50 μg/d）比较安全。因此，既往流产原因不明者，在妊娠早期可以考虑应用LT₄。
关于补硒治疗的指南推荐
妊娠期不推荐TPOAb阳性的妇女补硒治疗
推荐5-4：D级推荐
有研究发现硒能够使非妊娠妇女TPOAb浓度降低，但也有阴性结果的报道。长期硒治疗可能增加罹患2型糖尿病的风险。
权衡利弊，当前不支持TPOAb阳性的妇女妊娠期常规补硒。
妊娠期单纯低甲状腺素血症
1
诊断
关于诊断的指南推荐
血清FT₄ 水平低于妊娠期特异性参考范围下限且血清TSH正常，可以诊断为低甲状腺素血症。
推荐4-1：A级推荐
不能获得妊娠期特异性参考范围时的FT₄下限：
荟萃分析：11项研究 (6项英文，5项中文)，5种试剂盒，来自9个城市的11,629名中国妇女
FT₄趋势
妊娠早期升高，升高幅度差异较大，妊娠中期和晚期逐渐下降。
FT₄下限
妊娠早期FT₄下限不应低于普通人群的参考范围下限，妊娠中期FT₄下限较普通人群参考范围下限下降约13%，妊娠晚期下降约21%。
2
危害
妊娠早期，低T₄血症可增加巨大儿和早产的风险；妊娠中期，低T₄血症与妊娠期糖尿病、妊娠期高血压有关。
单纯低T₄血症影响后代的智力和运动发育。
母体单纯低T₄血症可使后代智商降低、语言迟缓、运动功能减退、自闭症和注意缺陷/多动障碍等发生风险增加。
3
干预
关于LT₄治疗的指南推荐
LT₄干预单纯低甲状腺素血症改善不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足，本指南既不推荐也不反对在妊娠早期给予LT4治疗。
推荐4-2：C级推荐
关于对因治疗的指南推荐
建议查找低甲状腺素血症的原因，如铁缺乏、碘缺乏或碘过量等，对因治疗。
推荐4-3：B级推荐
妊娠早期碘过量导致低T₄血症患病风险增加，妊娠早期铁缺乏是导致低T₄血症的危险因素。
妊娠期低T₄血症进行LT₄干预的获益尚不明确，可能与干预时机过晚或LT₄给药剂量过高有关，妊娠前半期母体FT₄水平过高或过低都可能导致儿童智商降低。
以上内容整理自王谢桐教授关于《妊娠期甲状腺自身抗体阳性与单纯低甲状腺素血症》的课题讲解。
除了本期来自王谢桐教授的课题讲解，我们还分别邀请了刘兴会教授、李光辉教授、漆洪波教授和徐先明教授围绕该指南进行了精彩的讲解。
专栏专家介绍
按姓氏首字母排序
刘兴会教授
四川大学华西第二医院
中华医学会围产医学分会主任委员
李光辉教授
首都医科大学附属北京妇产医院
中国妇幼保健协会围产营养及代谢
专业委员会主任委员
漆洪波教授
重庆医科大学附属第一医院
中华医学会围产医学分会副主任委员
王谢桐院长
山东省妇幼保健院
中华医学会围产医学分会副主任委员
徐先明教授
上海交通大学附属第一医院
中华医学会围产医学分会常务委员