经内镜痔上直肠黏膜套扎的再认识
前言
2021年5月22日《中国消化内镜内痔诊疗指南及操作专家共识(2021)》在武汉正式发布，各级医院内镜医生对内痔治疗的热情很高。黄秀江主任通过对贵州省部分医院的调研发现，在基层医疗机构治疗过程中依然存在对于痔及痔病存在部分认识不足、内镜下治疗不得法的情况；黄主任团队结合临床实践和最新指南，对经内镜痔上直肠黏膜套扎技术（Super-hemorrhoidal Banding，SHB）提出再认识，与全国同道共同探讨。
一、内痔的结构
痔是人体的正常结构，正常的内痔血管丛由 3 个软性充血垫组成，俗称为肛垫。内痔血管丛位于黏膜下齿状线上方，从解剖学肛管的上边缘（齿状线）延伸到外科肛管的上边界（肛管直肠线），其表面由过渡性柱状上皮覆盖，可分泌黏液并且不受内脏疼痛神经纤维支配。
内痔血管丛接受来自直肠上动脉和中动脉的血液，这些动脉在直肠壁外形成血管丛，通常形成 3 个主要的末端分支穿过直肠壁，最终在齿状线上方的黏膜下 3 个方位（左侧，右前侧和右后侧）汇入内痔血管丛，与内痔静脉丛相互沟通。
图片来源：Endonews内镜新知
二、内痔的发病机制
目前全球公认的理论是肛垫滑动/缓冲学说，即认为肛垫在肛管内的异常滑动是内痔发病的主要的病理生理机制。肛垫下移应包含痔上直肠黏膜（上）、肛垫（中）、齿状线下组织（下）的整体下移。
在肛垫整体下移的基础上，导致内痔血管丛的小动脉-小静脉吻合异常扩张，从而引起各种痔病的症状。按照这样的理论，痔上直肠黏膜套扎对改善肛垫下移应该更加有效。
三、内痔的内镜下表现
在外科内痔分度的基础上，强调内镜下内痔的观察和判断。急性期内痔内镜下可观察到痔核肿大（右前、右后、左中三个部位），表面红色征或血泡征，内痔上极黏膜血管纹理模糊，呈细颗粒状改变，伴糜烂、溃疡及活动性出血等。合并脱出时肛门外观可见痔局部脱出或环状脱出，严重者可伴有直肠黏膜脱垂。
对于内镜下治疗后的疗效判断除了症状的改善，内镜下也可以观察到痔核的缩小，表面黏膜充血水肿减轻，红色征或血泡征减少或消除。
四、经内镜痔上直肠黏膜套扎
《中国消化内镜内痔诊疗指南及操作专家共识(2021)》痔病治疗的原则是解除或减轻症状，而非消除痔体。针对内痔合并脱出的情况，特别是II、III度内痔，我们设计并采用经内镜痔上直肠黏膜套扎（Super-hemorrhoidal Banding ，SHB）的治疗方法。
通过内镜套扎器在痔上直肠黏膜吸引后释放橡皮圈对其进行弹性结扎，将下移的肛垫上提复位，同时可部分阻断内痔的供血，内痔血管丛的小动脉-小静脉吻合异常扩张得以改善，内痔所致的出血、脱出等症状得以消除和减轻。套扎的痔上直肠黏膜缺血坏死脱落，溃疡愈合局部组织瘢痕化可形成持久牵拉作用。
1. 套扎的部位
传统的套扎方法多在痔体上进行，痔体的套扎损伤和破坏肛垫，对肛垫的结构及其功能产生一定的影响，并增加术后出血和疼痛等并发症的发生。
痔上直肠黏膜的套扎对于复位肛垫下移更加有效，同时可部分阻断内痔的供血，改善内痔血管丛的小动脉-小静脉吻合异常扩张。痔上直肠黏膜套扎避开了痔体，保留肛垫结构及其功能的完整性，避免了痔体套扎相关并发症的发生。
2. 套扎的点位
直肠上动脉通常形成3个主要的末端分支穿过直肠璧，在齿状线上方的黏膜下3个方位（右前位、右后位、左中位）汇入内痔血管丛，与内痔静脉丛相互沟通。应选择在右前位、右后位、左中位三个方位的痔上直肠黏膜套扎。
对于II度内痔，可在这3个方位的痔上直肠黏膜套扎3个点位，部分在右前位套扎上方再串联套扎1个点位，以加强对右前位脱出的治疗效果；
对于III度内痔，在3个点位套扎的上方再进行交叉位套扎2-3个点位，共5-6个套扎点位。对于一次套扎治疗难以获得满意效果者可重复多次治疗。
3. 倒镜或顺镜套扎
内镜在直肠反转倒镜时视野广阔，易于辨认肛直线、齿状线，能够看清痔体的全貌。
但倒镜套扎是从下往上的吸引，有可能吸入更多的痔体和肛门齿状线下组织，导致病人坠胀感明显或出现明显疼痛等；
若顺镜套扎，套筒的杯口下缘对准肛直线从上往下的吸引，则不易吸入更多的痔体，更不会吸引套扎肛门齿状线下的组织，避免痔体套扎相关并发症的发生。
五、其他需要注意的问题
1. 套扎避开“双黄线”
我们可以把“齿状线”和“肛直线”比喻为道路上的“双黄线”。内痔肿大不明显时，内镜下容易识别齿状线和肛直线，当内痔肿大明显或合并脱出时，“双黄线”位置发生改变，内镜下不易识别。
但对于肿大的内痔体内镜下是容易看清的。治疗时内镜下顺镜套扎，套筒的杯口下缘对准肛直线从上往下的吸引，则可成功避开“双黄线”，减少痔体套扎相关并发症的发生。痔是人体关闭肛门必需的生理结构，肛肠外科医生特别强调保护肛垫的重要性。
2. 重视“疼痛”症状
内痔所在的上皮过渡区域是内脏神经分布，一般不会出现疼痛的症状。若病人出现肛门疼痛的症状，需考虑病人是否合并血栓性外痔、肛裂、嵌顿痔、肛周感染等情况。
应严格把握好内痔内镜下治疗的适应证，避免内镜下过度治疗和错误治疗。
3. 鉴别真假“内痔”
部分内镜医生对痔的认识不够，常常是从肛门外观来判断，更多的把外痔（特别纤维结缔组织外痔或皮赘）认为是内痔脱出。但部分病人的内痔并不明显，比如痔体没有明显肿大，表面无明显红色征、血泡征等，这样的病例是不适合做内镜硬化和套扎治疗。
4. 出血或是“肛裂”
肛裂多发生在肛缘（前侧壁或后侧壁）。部分病人内痔合并有肛裂，伴有疼痛（急性肛裂），无疼痛或间歇性疼痛、疼痛不明显等（慢性肛裂）。充分暴露患者的肛门部，我们可以通过肛门视诊或内镜（安装长透明帽视野更好）观察到溃疡面。
我请教了肛肠外科教授，对于急性肛裂可以肛门处涂抹金霉素眼膏、硝酸甘油软膏（需警惕体位性低血压）等药物；对于慢性肛裂或合并肛门狭窄的病人需选择外科手术治疗。
作者简介
黄秀江
贵州黔东南苗族侗族自治州人民医院
内镜中心主任 主任医师
贵州省医学会消化内镜学分会副主任委员
贵州省中西医结合学会消化专业委员会副主任委员
中国非公立医疗机构协会消化内镜专业委员会委员
贵州省医学会消化内镜学分会内痔治疗学组组长
声明
本文已获黄秀江老师授权，感谢黄老师对内镜新知的支持和信任。本文仅做知识分享用，不可用于其他商业用途。对本文有兴趣，引用时请列明出处；
来源：EndoNews内镜新知