试析心阳在水气病中的作用

作者：谢茂源指导：郝万山

水气病是指脏腑功能失调，津液运行障碍，致使水湿停聚，泛溢人体各部而形成以水肿为主要症状的疾病。但水气所致的病变不仅仅局限于水肿，还指水气隐于内所致的其他各种病变［1］。痰饮、水气同源异流，痰饮是水停局部，水肿是水溢全身，两者可转化，当痰饮病发展到某一阶段时，也可并发水肿，如《金匮要略·痰饮病》的溢饮证［2］。在《痰饮咳嗽病脉证并治》中所论的“夫饮有四，有痰饮、有悬饮、有溢饮、有支饮”，比较集中地论述了水饮邪气所致的其他病变。

　 “水气”最早见于《内经》，早在《素问·汤液醪醴论》中就提出了“去宛陈芕”“开鬼门，洁净腑”的治疗原则。仲景在《内经》的基础上又有所创新，在《金匮要略》曾设水气病专篇进行论述。此外，水气病辨证也是《伤寒论》中的重要部分，仲景在《伤寒论》中虽没有系统地进行讨论，但是可散见于六经病各个篇节。故仲景所述之水气病是由于体内水液代谢紊乱而致水气停留的病变。水气病的含义有二，既指有形之水肿，如“腰以下有水气者”，又指无形之水气，如“心下有水气”。

在《黄帝内经》中提到与水液代谢有关的脏腑主要涉及到肺、脾、肾、膀胱及三焦。肺不能通调水道，脾不能运化水湿，肾不能化气利水，膀胱不利而致水湿内停外溢，三焦不能疏通水道、运行水液，都可引起肢体浮肿、脘腹胀大、小便不利等水气病。但对于心阳不足在水气病发病中的重要作用却未有提及。仲景《伤寒杂病论》中部分内容涉及到心阳不足在水气病发病中的作用机理，对临床治疗具有一定的指导意义。本文就此问题展开探讨，旨在阐明心阳在正常水液代谢中的作用，以彰仲景之深意，补《内经》之未备。

1  心阳在水液代谢中的作用

1.1 心阳的生理功能。心位上焦，性属阳脏，有温热、向上的特性。《灵枢·阴阳系日月》曰：“心为阳中之太阳。”前一个阳指心处于阳位，即位于上焦；后一个阳指心具有“阳主动”的属性和功能特点，即强调心的推动功能在人体生命活动中的重要性。心为阳中之太阳，以阳气为用，阳气有温煦、推动、激发、振奋之功，推动血脉运行，维持整体生命活力，心的特性实际上是指心阳的特性。若心阳亏虚，则导致阴寒内生，心阳不足，不能温养心神，则心悸怔忡，不能温通血脉，则心区疼痛、手足不温或厥冷、面色苍白、唇甲发绀，阳气亏损、阴寒内生则水湿内停、下肢浮肿、溺少而清。就心与其他脏腑的关系而言，心阳充沛则心与其他脏腑联系之道通畅，他脏可维持正常的生理功能；若心阳不振，则心与其他脏腑联系之道失畅，势必导致各脏腑生理功能紊乱。诚如《素问·灵兰秘典论》所说：“故主明则下安，以此养生则寿，殁世不殆，……主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤，以此养生则殃”。

从临床来看，由心阳亏虚所致病证极为广泛。如属于“胸痹”“心痛”范畴的冠心病，其发病基础是心阳虚。上焦心阳虚而不振，导致下焦阴邪乘而上犯，痹阻不通而致胸痹心痛。《金匮要略·胸痹心痛短气》篇指出：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚，知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”。

所以说，心为五脏六腑之大主，是人体生命活动的中枢。心之用，全在于本脏所蕴藏的阳气。只有心阳充裕、君火温达，方可须臾不停地鼓舞心脉，化赤运血，使心血盈满，循环往复，内养脏腑，外滋百骸，维持心神清明、百脉通达、肌肤温和的生理常态。

1.2 心阳与水气病的关系。心阳在水液的代谢过程中起着重要的作用。正常的血液运行是水液代谢的关键，津液乃血液之重要组成部分，生理状态下津血同行脉中。如果血行不利，每每发生清津乏布，蓄积为患，水液停聚，终成痰饮、水病，仲景谓之“血不利则为水”。而心主血脉，心气是推动血液循环的动力之源。因此，心主血脉的功能异常与痰饮、水病的形成也有密切关系

心阳具有温煦、推动作用，可化气行水，镇降寒水。心阳不足则温运失职，推动无权，致使水寒之气上逆而乘犯阳位，由此而致的病变，临床上将其称为“水气上冲”。水气上冲，虽与脾不能为胃行津液而水气内生有关，但究其根本是在于心阳虚弱而致水寒之气上犯。若浊水内停，外溢肌肤，则成为“心水”。《金匮要略·五脏水》曰：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”心阳亏虚则不能温煦推动以化气行水，且肾阳不能得心阳之助，火不治水，故寒水外泛。治当温通心阳，化气利水。本证起病缓慢，反复发作，肿势自下而上，渐至颜面上肢，按之没指，凹陷不起，面色晦滞，心悸气短，神倦乏力，小便短少，苔白滑腻，脉沉细涩或沉弱而结代等。若心阳复常，温运有权，则三焦通调，水道自利，身肿悉退。

2 心与其他与水液代谢相关脏腑的关系

《素问·经脉别论》篇：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”除了心阳本身对水液代谢有很重要的影响外，心还通过对肾、肺、脾三脏功能的影响而参与水液代谢，进而形成水气病。

2.1 心与肾。肾主水液，而心阳、肾阳为君相二火，相火则以君火为根基，只有二者相互温化，肾方可主水。藏象学说将心肾关系概括为“心肾相交，水火既济”。这一概念的内涵是：心火必须下降于肾，以温肾阳，使肾水不寒；肾水必须上济心阴，使心火不亢，这样才能维持心肾两脏之间的阴阳协调平衡，而这对协调平衡关系对全身的阴阳协调平衡又是至关重要的。在心和肾的关系中实际强调的是心的“君火”对肾的“相火”的作用，也就是君火为统帅，相火为根基。心火必须下降于肾，说明心阳对肾阳具有振奋作用而使肾阳保持充沛，从而使人体阳气之根的肾阳能充分发挥其生理效应。若心阳虚衰则不能下温肾阳，势必导致肾阳不足，气化不利，出现阴寒内盛、水液代谢失常之证。临床上多种虚寒证候的产生，常源于心阳不足，进而波及肾阳。温补心阳，尤其当注重温补肾阳［3］。刘渡舟教授说：“心属火，为阳中之阳脏，上居于胸，能行阳令而制阴于下。若心阳不足，坐镇无权，不能降伏下阴，则使寒水上泛，而发为水气上冲。”就是说心阳不虚，对水液代谢能起到一种镇慑的作用，下焦的水邪就不能够上冲。而一旦心阳虚，镇慑无力，下焦就会有水邪上冲。

2.2  心与肺 心肺同居上焦，肺阳赖于心阳之温煦，心阳不足，则必致肺阳衰微而不能通调水道。《素问·气厥论》言之为“心移寒于肺”。景岳释曰：“心移寒于肺者，君火之衰耳。心火不足则不能温养肺金，肺不温则不能化行津液”。

2.3 心与脾 心之于脾的关系，五行学说认为乃“火生土”、“母与子”的关系。心阳旺盛，气血充足，则脾阳得助，中焦水液得运，反之则水液不化而为痰饮。临床上许多心衰病人多有胃肠机能减退就是证明。又如临床常见的心脾两虚证，就是因为思虑过度，损伤心阳，耗伤心之气血，从而影响到脾的运化功能而致［4］。

3 心阳不足导致水气病的治则治法

3.1 “以温药和之”为总的治疗原则 水饮既是脏腑功能失调、代谢障碍的病理产物，又可作为致病因素导致新的病证。《金匮要略》为水气病设立的治疗大法是“当以温药和之”。从脏腑来讲，水饮为病，多由脏腑阳气衰弱，化水不利，以致阴水反凝为病。温药除有温化水饮的作用外，尚能振奋脏腑阳气。因此，《伤寒论》中关于水气病的治则，虽然另外还有育阴利水、散结利水诸法，但始终以“温阳利水”为其宗。

《金匮要略·水气病脉证治第十四》第31条曰：“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。”本条论述心肾阳虚的气分病证治，本方是“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散”的具体运用。因其病本是寒饮乘阳虚而积结气分，故不直接用破气药，而用辛甘发散、温阳化气之药根治，实乃治疗胀病的关键，可谓“审因论治”之范例。心阳不足，肾阳微弱，阳虚不能温化，易致心阳不能下，肾阳不能升，阴寒水饮凝聚，积留胃中，故胃脘痞结坚硬，以手触之则大如盘，边如旋杯之状。治以桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤，温阳散寒，通利气机。方中桂枝温通心阳、温化水湿，附子温暖肾阳、蒸化水气。诸药共奏温阳化气、利水散结之效。其治法制方都切合阳虚饮停之病机。

从标本的角度来说，“温药和之”是一种标本兼治的方法。这是因为水气病症状一般不甚明显，不需先治其标。脏腑功能失调是饮邪产生的根本因素，单纯祛邪的方法不能从根本上纠治此病，故该病治疗应从调整脏腑功能和祛除水气同时施治，使旧饮既去，新饮不生，从而根绝饮病。“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”。

3.2 温通心阳法　仲景在《金匮要略》中首先提出上焦阳虚、心阳不振，导致痰饮阻痹心脉而为“胸痹”，以化痰通阳治之。心阳不足，痰饮聚于心下。《伤寒论》中有关心阳虚证治的论述主要有桂枝甘草汤证的64条：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”《伤寒论》中，桂枝甘草汤是温补心阳的基本方剂，所以治疗水气上冲必以桂枝、甘草为基础。此外，烧针迫劫发汗，重伤心阳，水寒之气乘虚上犯心胸，已发奔豚者，当以灸法温阳散寒，同时内服桂枝加桂汤以温通心阳，平冲降逆。

《伤寒论》65条“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”此为发汗后心阳受损，心阳不振以致肾水上泛而发为奔豚。此时当温通心阳，化气行水，治疗以茯苓利水宁心，用桂枝通心阳而降逆，佐以甘草、大枣扶中健脾而利水，其意皆在于使心阳能温煦于上则水气不复上冲。

3.3 心阳虚从脾论治《伤寒论》中论述心阳虚证脾，脾藏肌肉之气也”，“脏真下于肾，肾藏骨髓之气治的条文颇多，但其疗法却非单纯着眼于温补心阳一法。仲景在运用温补心阳药物治疗心阳虚的同时，还更多地运用了补脾益气药物［5］。如桂枝甘草龙骨牡蛎汤证的118条心阳虚较重，不仅有“心下悸，欲得按”等桂枝甘草汤证的共同表现，且见心神浮越之烦躁。因其阳虚更重，按照惯常的思维，桂枝甘草龙骨牡蛎汤中温补心阳之桂枝用量当增加，然而该方中桂枝用量反而减少，补脾之甘草份量却明显加大，桂甘药量之比由治疗轻证的4∶2变为1∶2。在《伤寒论》心阳虚证治中，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证的112条，该证情不仅有痰扰心神，且心阳虚亦更明显，病人出现了心神失守的惊狂、卧起不安等症，方中用药亦非在桂甘龙牡汤基础上增用桂枝，而是用桂枝去芍药汤加减，用补脾健中之甘草、生姜、大枣合用。炙甘草汤证的177条乃心之气血阴阳俱虚之证，以“心动悸，脉结代”为证候特征，方中运用大量补脾之品，其中甘草竟用至四两，大枣用至三十枚，且伍以人参，亦旨在奠安中气为先。

由此可见，心阳虚从脾论治是仲景治疗学思想的重要组成部分。心体阴而用阳，故心阳之强弱，根于心血之盈亏，亦取决于脾之盛衰。若脾胃虚弱，气血乏源，心失所养，其温煦功能减弱，则可致心阳虚衰，同时还会产生诸多病理变化。故欲实心阳，当先调脾胃，可从根本上起到益心之效。此外，由于心与肺、肾在水液代谢方面的关系，所以除了以上治疗原则以外，还可以采用温肾利水、温肺化饮等治则。

综上所述，心在水液代谢中起着重要的作用，痰饮、水病的形成与心有着密切关系，历代治疗痰饮、水病的方药中多数药物对心有选择性作用。仲景对于水气病的治疗，充分体现了其独特的辨证特色。在具体治疗过程中，可谓有常有变，用药精炼，配方严谨。其中，在利水剂中配伍使用行气或益气的药物，确为发前人所未发，形成了其独特的“治水必治气”的理论，为后世治疗水气病奠定了基础，揭示其机理对丰富痰饮、水病的治疗学内容有重要意义。

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