用药经验——沙库巴曲缬沙坦用途

不久前发布的《2020 中国动态血压检测指南》提到了有效降低夜间血压的新型降压药血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂 (ARNI)——沙库巴曲缬沙坦。

对比五大类经典的降压药，沙库巴曲缬沙坦的降压机制新在哪里？它的药理学特点、降压疗效、对靶器官的保护及代谢紊乱的改善作用如何？

2021 年 2 月发表的《沙库巴曲缬沙坦在高血压患者临床应用的中国专家建议》对此进行了介绍。

一、沙库巴曲缬沙坦的降压机制

沙库巴曲缬沙坦是由脑啡肽酶(NEP)抑制剂沙库巴曲和血管紧张素受体阻滞药(ARB)缬沙坦按摩尔比 1:1 组成的新型单一共晶体，是心血管领域首个双活性物质的共晶体。共晶结构可使沙库巴曲与缬沙坦的吸收与消除速率相近，保障两者药效发挥同步一致性。

目前，降压药物主要作用机制有四种：抑制 RAAS、抑制 SNS、扩张血管、降低容量负荷。  沙库巴曲缬沙坦可以同时增强利尿钠肽系统(NPs)作用、抑制 RAAS 活性，发挥全面降压效应。该品的降压机制如图：

该品与其他降压药的作用机制对比如图：

二、沙库巴曲缬沙坦的降压疗效

现有研究显示，沙库巴曲缬沙坦治疗高血压安全有效，包括坐位收缩压/舒张压、24 h 动态血压、夜间血压、脉压、中心主动脉收缩压及血压达标率等多项相关指标均有显著改善。对于重度高血压患者、单药控制不佳的高血压患者、特殊类型高血压患者(如老年高血压患者、盐敏感性高血压患者)，也具有良好的降压作用。200 mg 沙库巴曲缬沙坦可使诊室收缩压降低 12.57、舒张压降低 7.29 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa)。无论与安慰剂还是与活性药物比较，沙库巴曲缬沙坦均具有明确的降压疗效。

三、沙库巴曲缬沙坦的靶器官保护及代谢紊乱改善作用

相关研究表明，沙库巴曲缬沙坦还具有以下作用： ①心脏保护作用：沙库巴曲缬沙坦可抑制心肌梗死大鼠心肌纤维化，逆转心脏重构； ②肾脏保护作用：可显著降低糖尿病大鼠的蛋白尿、改善估算的肾小球滤过率(eGFR)，延缓肾脏病进展，具有肾脏保护作用； ③血管保护作用：动物研究显示，沙库巴曲缬沙坦具有抗血管内皮增生及纤维化、改善血管内皮功能、延缓及逆转斑块等血管保护作用； ④代谢紊乱改善作用：对于肥胖的高血压患者，沙库巴曲缬沙坦降压效果明显优于氨氯地平，并可提高胰岛素敏感性，增加腹部皮下脂肪组织的脂质动员，改善代谢紊乱； ⑤降尿酸作用：研究显示，沙库巴曲缬沙坦可降低心力衰竭患者的尿酸水平，减少降尿酸药物的使用。  基于靶器官保护及对代谢紊乱改善作用的特点，沙库巴曲缬沙坦对于高血压特殊人群具有良好的治疗作用，作用机制详见下表。

该品对高血压特殊人群的作用机制

四、适用范围

沙库巴曲缬沙坦可用于原发性高血压患者的降压治疗，更适用于老年高血压、盐敏感性高血压、高血压合并心力衰竭、高血压合并左心室肥厚、高血压合并 CKD(1-3 期)和高血压合并肥胖的患者。

五、使用剂量

降压使用常规剂量为 200 mg，1 次/d，针对难治性高血压可增至 300 - 400 mg/d。高龄老年人，伴有射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)的患者、合并 CKD 3-4 期的患者可从低剂量 50 - 100 mg/d 开始。如患者耐受，每 2 - 4 周将剂量加倍，以达到患者最适宜的剂量，实现血压控制以及耐受的平衡。　

六、药物联合使用

1、对血压未达标但增加剂量受限者，可与其他种类降压药物联合使用，但不能与 RAAS 抑制剂(ACEI、ARB)联合使用(不包括缬沙坦)。　 

2、对重度肾功能损害 [eGFR＜15 mL/(min·1.73 m2)]、肾动脉狭窄及中度以上肝功能损害 者应慎用。使用 RAAS 抑制剂出现血管神经性水肿及妊娠者禁用。　

3、注意与其他心血管药物之间的相互作用。 ①   ACEI：合用可增加发生血管神经性水肿的风险，故禁止合用。停止使用 ACEI 治疗 36 小时后方可使用本药。 ②   对肾功能不全，eGFR＜ 30 mL/(min·1.73 m2) 的患者，与保钾利尿药(如螺内酯、氨苯喋啶、阿米洛利)、补钾药、钾盐合用时可能升高血钾，在合用时应监测血钾。 ③   阿托伐他汀与沙库巴曲-缬沙坦合用，对沙库巴曲及其代谢物 LBQ657、缬沙坦的全身暴露量无明显影响，但有出现横纹肌溶解的个案报道。  基于此，用药前和用药期间需要定期监测血压、血钾、肾功能和肝功能。值得注意的是，此前 FDA 发布黑框警告，提示沙库巴曲缬沙坦片剂(口服)可能导致胎儿损失或死亡。患者一旦发现怀孕，马上停药。