中国人为何成为世界第一“胖”？《柳叶刀》发文分析
我国超重肥胖现状：上升速度较快、流行水平较高、全人群均受影响！
根据最新发布的《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》，超重和肥胖已经成为中国人的突出营养问题之一。按照我国标准，成年人（≥18岁）中超重和肥胖比率分别为34.3%和16.4%，超重/肥胖成年人已过半。
超重和肥胖与多种慢性非传染性疾病（如心血管疾病、2型糖尿病及一部分肿瘤）之间联系紧密，是我国第六大致死/致残危险因素，因此，解决肥胖问题可以为中国人的群体健康，减少相关疾病负担。
不久前，顶级医学期刊《柳叶刀》采纳了中国学者就我国肥胖问题所撰写的文章，并将其总结为一个专辑，刊登在6月的《柳叶刀-糖尿病及内分泌学》子刊上。
该专辑总结了近40年来中国肥胖趋势和相关疾病负担、详细分析了相关危险因素，并对现有的肥胖治疗和临床管理进行了总结和分析。
01
过去30年，
中国肥胖人群激增！
根据最新调查报告（2015-2019）数据估计，按照中国标准，6 岁以下儿童的超重/肥胖率分别为6.8%、3.6%；6-17 岁的儿童和青少年的超重/肥胖率为 11.1%、7.9%；成人的超重/肥胖率分别为 34.3%、16.4%。
综合近40年来的全国性调查数据，可以看出中国的肥胖人口正在迅速增长，且这种增长覆盖了所有年龄层阶段。
表1：部分全国性调查结果汇总
值得一提的是，以上数据均基于中国肥胖工作组所制定的“超重/肥胖标准”[注1]进行统计，能够真实反映中国居民的超重/肥胖现状。
专辑作者、华中科技大学同济医学院公共卫生学院的潘安教授在接受《柳叶刀》采访时表示，按照绝对的人口数来计算，全国已经有6亿人超重和肥胖，这一数字在全球居于首位。同时，这也是在我国全国性调查报告中首次出现超过1/2这样的大比例。
02
数据概览：
到底哪些人没管住自己的脂肪？
从现有数据来看，在不同性别、年龄、地理位置、种族和社会经济地位的人中，超重/肥胖的分布略有差异。
图2 过去30年中国超重/肥胖趋势
在儿童和青少年中，男孩超重和肥胖的比率显著高于女孩；在成年人中，男性超重/肥胖率曾一度低于女性，但近年来这种差异开始缩小甚至发生了逆转；总体来看，超重和肥胖的患病率随着年龄增长而增加，在老年期略有下降。
我国流行病学调查还发现，城市地区超重和肥胖患病率高于农村，北方地区患病率普遍高于南方，华北、东北、环渤地区存在超重/肥胖群集现象，北京患病率为全国最高。
经济地位对超重/肥胖患病率亦有不可忽视的影响。社会经济地位越高，则各年龄段的超重/肥胖患病率均有增加。此外，受教育程度越高的男性患病率越高，女性反之。
目前尚无全面数据体现少数民族和汉族之间肥胖和超重患病率的差异，但零星的研究数据表明，维吾尔族、回族、彝族、蒙古族、满族中的成年男性以及朝鲜族、蒙古族、土家族和哈萨克族的未成年人的超重/肥胖患病率比同龄汉族人更高。
总结来看：尽管生活于城市、经济地位高的男性，比其它人更易囤积脂肪，成为超重/肥胖“大军”中的一员，但我国居民的超重/肥胖问题已经在全人群中凸显。到底是什么，让全中国的男女老少都争先恐后地胖起来呢？
03
中国人的肥胖，
绝不是简单的生物学问题！
诚然，在过去40年间，中国居民的生活方式（主要是饮食习惯和体力活动）发生了巨大的改变。动物源性食物、精制谷物、深加工食品在中国人的菜单上比重逐渐增加，与此同时，人们的久坐时间正在不断延长，体力活动急剧减少。这些，都是中国人胖起来的影响因素。但，并不是全部……
超重/肥胖属于进行性的疾病状态，从生物学的层面来说，可以理解为上面提到的所有影响因素的集合，但潘安教授认为，超重和肥胖具有着深刻的社会属性，应将其作为整个社会的系统性问题来看待。
图3：中国肥胖的群体层面决定因素和个体层面危险因素
社会经济的快速发展是超重/肥胖的驱动因素之一，在改善粮食安全和生活环境的同时，也改变了居民的营养摄入结构，导致全民性的能量过剩。
另一方面，根深蒂固的社会观念也在为中国肥胖的流行推波助澜——中国老一辈人将体格健壮视为财富和健康的象征、“膘肥体壮”被认为是儿童健康的标志、肥胖在我国并未作为独立慢性疾病，患者治疗意愿匮乏……
04
中国肥胖管理：
细数4大痛点！
超重/肥胖是慢性、进展性的疾病状态，短期内难以逆转中国人的肥胖问题，因此，肥胖的临床管理显得尤为重要，但在现阶段，中国的肥胖管理面对4大痛点：
1）尽管拥有指南共识，但临床执行度不足
中国的肥胖管理指南在过去20年中发生了重要的变化和发展——医学界已普遍认可肥胖干预的必要性，并且不再局限于减重本身，而着眼于并发症的处理和整体健康状况的改善。但指南缺乏足够的本土信息进行指导，故而临床应用情况并不令人满意。
同时，由于肥胖在中国尚未被正式认定为一种慢性疾病，临床医生和患者的治疗意愿并不强烈。
2）生活方式干预缺乏公认方案
与美国和欧洲指南一致，中国指南也推荐生活方式干预作为肥胖的一线治疗手段。美国现行指南推荐在6个月内至少现场进行14次减重相关高强度综合生活方式干预，随后进行长期（＞1年）的体重维持干预；但我国共识中并未提供这样详细的生活方式干预细节，因此我国的肥胖干预尚缺乏公认的生活方式干预方案。
正因为临床生活方式干预的缺位，导致目前尚无确切证据证实其在我国肥胖患者中的长期管理效果。
3）可用于肥胖治疗的药物，太少了！
在美国和欧洲指南中，药物治疗被认为是生活方式干预失败时的另外一种治疗选择。然而，在中国，肥胖药物使用较为保守。2018年中国体重管理专家共识采纳了“以肥胖相关并发症为中心”的策略——如果生活方式干预在起始3-6个月内未达到至少5%的体重下降，肥胖、超重合并并发症的个体可以启用药物治疗。
而事实上，我国获批长期使用的减重药物仅有奥利司他一种，难以满足广泛的临床需求，同时奥利司他的胃肠道不良反应（如油性便和大便紧急感）、使用者需要每日摄入复合维生素制剂以改善脂溶性维生素吸收障碍以及尚不明确的长期使用心血管风险，限制了该药的广泛使用。
表2 美国、欧盟和中国批准的可供长期使用的主要成人减重药物
4）减重手术尚缺乏长期结局数据
在全球范围内，四种主要减重手术术式具有确定的疗效：腹腔镜可调节胃束带术（LAGB）、Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）、袖状胃切除术（SG）、胆胰转流合并或不合并十二指肠转位术。
2019 年发布的最新中国减重手术指南建议：
BMI≥37.5 kg/m²时积极手术；
32.5≤BMI<37.5 kg/m²时推荐手术治疗；
27.5≤BMI<32.5 kg/m²，经生活方式干预和药物治疗体重难以控制，且至少伴有两项代谢综合征组分，或存在肥胖相关并发症时，也推荐手术治疗。
对于中心性肥胖的患者（男性腰围≥90 厘米或女性≥85 厘米），在多学科综合治疗协作组（MDT）评估的基础上，也可以考虑手术。
该指南采用国际糖尿病联盟（IDF）为亚洲人群推荐的较低BMI临界值，但是就中国患者的获益-风险特征而言该临界值是否为推荐减重手术的最佳临界点尚待确定。
同时，我国减重手术相关研究具有很大局限性，大多数研究的研究对象少于50（只有香港的1项研究的样本量超过100），且随访期都在24个月内，因此缺乏对远期主要心血管事件风险和死亡风险的评估。
05
面对这样的现状，
临床医生能做什么？
中国的超重/肥胖流行趋势已成定局，在未来的数年内很难逆转，肥胖的临床管理将成为医学领域的新挑战。现阶段，尽管“以肥胖相关并发症为中心”的肥胖管理思路逐渐成型，但是由于官方未认定肥胖为疾病，当前临床工作面临阻碍。
适合中国人群的有效生活方式干预措施极少，监管部门批准的减重药物也尚缺乏，而医护人员和公众对肥胖的非生活方式干预措施接受度也较低。
临床工作者需进行更多高质量的减重相关临床试验、进行更多针对肥胖治疗模式真实世界实践的高质量实施性研究，以改善临床实践的证据基础，从而形成符合中国肥胖/超重患者的管理模式。
注1：
成人超重/肥胖：超重 BMI 值，24.0–27.9 kg/m²；肥胖 BMI 值≥28.0 kg/m²。
儿童和青少年肥胖：对于 7-18 岁的儿童和青少年，BMI 大于我国性别和年龄别 BMI 值参考标准的 85%视为超重，95%视为肥胖（百分位对应的临界值）。
参考文献：
[1]http://www.gov.cn/xinwen/2020-12/24/content_5572983.htm
[2]GBD 2019 Risk Factors Collaborators. Global burden of 87 risk factors in 204 countries and territories, 1990–2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet 2020; 396: 1223-49
[3]B, Xiong Fei Pan A , P. L. W. C , and P. A. P. A . 'Epidemiology and determinants of obesity in China.' (2021).
[4]https://mp.weixin.qq.com/s/OGBHp2mB9tlMWEJRV1b9gQ
[5]A, Prof Qiang Zeng , et al. 'Clinical management and treatment of obesity in China.' (2021)
来源：医学界内分泌频道
责编：郑华菊
校对：臧恒佳
制版：舒茜