老年患者出院准备服务专家共识（2019版）

文献来源：中华护理杂志

截至2018年底，我国60岁及以上老年人口已达2.49亿，占总人口数的17.9%，是全球老年人口最多且增速最快的国家，老龄化问题日趋严重。老年人受生理和病理双重因素的影响，慢性病患病率普遍高于人群平均水平，已成为我国慢性病防治的最主要目标人群。城市大医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，将诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者转至下级医疗机构以及康复医院、护理院等慢性病医疗机构。因此，如何能够使老年患者顺利地从城市大医院转入合适的下级医疗机构或慢性病医疗机构，同时保证患者在不同机构间受到持续和完整的照护，成为亟待解决的重要问题。

此共识旨在规范我国老年患者出院准备服务的相关内容，为老年患者出院准备服务在我国的实施提供指导依据。共识要点如下：

1. 出院准备服务的主要原则

1.1

时效性

一般而言,应于患者入院24 h内完成对患者的筛查，危急重症入住ICU的患者则于病情较稳定、转出ICU 24 h内完成初次评估。（Level 2,Grade A）。

1.2

需要多学科团队的合作

出院准备服务是多学科团队相互合作的过程，需整合多学科团队成员的意见，包括医生、护士、营养师、康复治疗师、药剂师、社工等。（Level 4,Grade A）。

1.3

需要患者及家属的参与

有患者和家属参与制订的出院准备服务计划的实施，能降低患者的再入院率及出院后的费用。（Level 1,Grade A）。

1.4

需要有专人负责协调整个过程

保证出院准备服务的有效实施的条件之一是在病房内有专人负责协调患者出院准备服务过程中的各个方面,以确保护理的连续性,此专人可被称为“协调者”。“协调者”负责与患者、家属、多学科专业小组成员、周边社区长期照护机构等服务资源进行沟通协调，促进患者以更高效、经济和连续的方式由医院转出。（Level 2,Grade A）。

1.5

需要运用社会资源

社会资源主要指能够使患者得到出院后持续性照护的资源,包括在家中、社区机构中或长期照护机构中的资源,如居家护理服务、辅助用具租借服务、日间照护中心、社区卫生服务中心、康复医疗机构等。（Level 5,Grade A）。

2. 出院准备服务的内容

①

评估患者后续照护需求,结合患者和家属的意愿拟订照护计划并协助安排；

②

向患者及主要照护者宣教相关照顾技巧和疾病知识；

③

如患者及家属需要,通知多学科医疗团队其他成员提供会诊服务；

④

提供相关机构信息并协助转入适当机构,如转至基层医疗机构、康复机构、长期照护机构等；

⑤

提供社区服务和居家护理服务信息咨询，包括服务类型及费用等；

⑥

提供医疗器械、辅助用具租借咨询,如:轮椅、气垫床、氧气机、吸痰机、雾化器等；

⑦

若患者转入其他机构接受照护，需配合向接收机构提供患者相关资料，并请该机构反馈患者在该机构内接受照护的情况；

⑧

出院后，电话随访了解患者的病情及接受的照护情况；

⑨

为患者进行药物重整，准确收集患者用药史，整理并调整患者用药清单，在患者转介过程中交接药物清单及用药调整，告知患者用药种类及各种药物的用法、用量、疗效及副作用；

⑩

告知患者出院后复查的时间、地点及内容。（Level 5,Grade B）。

3. 出院准备服务的实施

分护士长、护士两方面做出有针对性的应对和管理。

 护士长

3.1

实施流程

老年患者出院准备服务的实施流程分为4个步骤，包括筛选服务对象、复评核查确认、制订和实施计划、追踪评价成效。具体流程见图1。

图1

图1   出院准备服务实施流程图

3.1.1 筛选服务对象

应在患者入院24 h内进行高危人群筛选，主要考察因素为:年龄、日常生活活动能力、管路情况、照护者照护能力、经济状况、疾病诊断种类、认知状况等。（Level 2,Grade A）。

3.1.2 复评核查确认

一旦初筛确定为出院准备服务对象，应于72h内接受复评，评估内容包括患者的医疗与照护需求评估（如日常生活功能、认知功能、药物管理能力等）、家庭评估（如家庭环境、家庭照护能力、支持系统与经济资源）、社区资源评估（如社区资源的可用性,是否可满足患者的需求）。（Level 5,Grade B）。

3.1.3 制订和实施计划

出院准备服务照护计划的拟订和实施主要分为2个阶段:院内阶段和院后阶段。

（1）院内阶段:此阶段重点为住院期间患者照护需求的满足及出院后照护技巧的训练。（Level5,Grade A）。

（2）院后阶段:重点为确认患者后续安置方向（返家照护还是转入相关合适机构接受照护）。对于拟返家者，应确认患者回家后的主要照护者人选的相关安排、主要照护者照顾技巧、医疗辅助器械的准备情况以及相关社区资源的介绍（居家护理、日间照护等）;对于拟转入其他机构接受照护者,应提供相关机构的信息（包括所能提供的服务及收费等）及向接收机构提供患者相关资料，协助有效衔接患者的照护资料以方便进行后续照护。（Level 5,Grade A）。

3.1.4 追踪评价成效

在患者出院后，需电话追踪了解患者情况,对于出院准备服务的执行效果进行追踪评价，缺乏出院7 d内的追踪，患者30 d内再入院的危险性随之增加。追踪评价内容应包括：患者对于目前所接受的照护是否满意、患者是否还有其他未被满足的照护需求、患者是否再入院及入院原因。追踪评价时间：建议于患者出院后3~7 d内进行第1次追踪服务，于出院后2周或1个月时进行第2次追踪服务，之后可依患者需求及机构人力配置自行调整。（Level 1,Grade A）。

3.2

实施人员

出院准备服务的有效实施需要在病房成立出院准备服务小组。该小组由本科室的医生、护士长、责任护士、协调者以及其他学科专业人员组成，各成员有不同分工及职责。见表2。

表2   出院准备服务小组成员及主要职责

(河南宏力医院 赵会丽 整理)

参考文献：

孙超, 奚桓, 李峥, 等.老年患者出院准备服务专家共识（2019版）[J].中华护理杂志. 2020, 55 (2): 220-227.