胃肠道间质瘤 在美国如何治疗？
长期以来，胃肠道间质肿瘤（GIST）一直被认为是平滑肌肉瘤。 然而，与平滑肌肉瘤不同，胃肠间质瘤对化疗具有高度耐药性。1983年，Mazur和Clark发表研究报告，论证了许多胃肠肉瘤缺乏平滑肌或神经肿瘤典型的免疫组化或纤维特征上的证据。因此，Mazur和Clark创造了术语“胃间质瘤”来定义这些肿瘤。后来，这些胃间质瘤被称为胃肠道间质瘤（GISTs）。
从三大常规治疗手段上来看，手术是有可能实现GISTs治愈的一种基础性治疗方式；放疗和化疗则无明显的治疗效果，并不适用于GISTs患者。目前，免疫疗法对于GISTs也有显著的效果，美国FDA已经批准格列卫、舒尼替尼、瑞格菲尼用于治疗GISTs。
化疗和放疗
一般来说，用细胞毒性化疗或放疗来治疗GIST，都是不成功的。 放疗对生存的影响尚不清楚。由于腹腔胃肠会蠕动，这种治疗方法并不理想，对于大型肿瘤，所需的辐射域也较大，可能会导致发病率太高。大多数情况下，放射治疗是在肿瘤无法切除时，用于缓解症状的一种方法。标准的细胞毒素化疗在GIST治疗中没有太大帮助。
一份报告指出，在胃肉瘤中，多柔比星和达卡巴嗪的反应率仅为7％（43例GIST中有3例出现应答），而平滑肌肉瘤仅为22％。 其他化疗组合也同样不成功。 医学界普遍认为，化疗并不适用于GIST患者。
免疫疗法
1.格列卫
甲磺酸伊马替尼（格列卫）是一种酪氨酸激酶抑制剂，是第一种对控制GIST进展反应率有效的药物。经过美国食品和药物管理局（FDA）批准，伊马替尼可用于GIST完全切除的成人患者的辅助治疗。对于不能手术的患者，难以达到阴性切缘，或有严重器官功能障碍的风险。而伊马替尼的疗效也对这类患者的标准治疗方法有影响。 在这些患者中，可以在新辅助设置中给予伊马替尼，先缩小肿瘤，随后进行手术干预，以完全切除。
目前，对于大多数肿瘤转移，一线治疗是伊马替尼。 由于伊马替尼治疗的成功，70％出现转移的患者在开始治疗后，存活超过2年; 中位总体生存期超过4年。相比之下，用多柔比星治疗的转移性疾病患者，只有20％具有2年生存率。 目前推荐转移性疾病患者，终身使用伊马替尼治疗。
可以通过 KIT 和 PDGFRA 突变 基因分型来指导伊马替尼的使用：
KIT外显子11突变体对伊马替尼反应良好。
KIT外显子9 Ala502_Tyr503dup突变体，主要发生在肠道GIST中，对伊马替尼不太敏感。 对于这些患者，推荐的方案是：一开始伊马替尼的标准剂量，400mg/天，然后在约1个月内，如果患者耐受，逐渐增加至800mg/天。
外显子18中出现Asp842Val替换的GISTs，这是最为常见 PDGFRA 突变，对伊马替尼有耐药性。
在外显子13和14中具有次级突变的GIST对舒尼替尼敏感。
一项国际III期临床试验中有906例晚期胃肠道间质瘤患者，研究发现，通过实体肿瘤反应分类评估标准（RECIST），可以在早期预测甲磺酸伊马替尼治疗的长期益处。在2个月和4个月时对患者进行分类，这两个时点的状态：应答，无变化或疾病进展，对肿瘤进一步的进展或患者生存有高度预测性。 然而，在伊马替尼治疗6个月后对患者进行分类时，应答者和未发生改变者的生存预后相同。这些研究者建议，只要患者不出现RECIST中定义的进展，就可以继续使用伊马替尼。
2.苹果酸舒尼替尼
苹果酸舒尼替尼是一种多激酶抑制剂，是GIST的标准二线治疗药物。主要证据支持来自Demetri等人的一项研究，该研究报道了312例晚期GIST患者，在治疗失败和停用伊马替尼后，使用舒尼替尼。与安慰剂相比，舒尼替尼有显着的疾病控制和优越的生存率。经FDA批准，舒尼替尼可用于对伊马替尼无反应的GIST患者，或不能耐受伊马替尼的患者。
3.瑞格菲尼
瑞格菲尼Regorafenib（Stivarga）于2013年2月获准，可用于局部晚期、不能切除的GIST，这类GIST不再对伊马替尼或舒尼替尼产生反应。一项关键的III期GRID试验显示，与安慰剂加BSC相比，瑞格菲尼加上最佳支持性治疗（BSC），可显着改善无进展生存期（PFS）。瑞格菲尼组中位PFS为4.8个月，安慰剂组为0.9个月。
手术治疗
手术切除仍然是局部GIST治疗的基础。完全切除是实现治愈的唯一机会。与未做根治性手术，或没有手术的患者相比，完全肿瘤切除的患者显示出明显的生存益处。完全切除的患者，5年生存率约50-65％。但初次切除手术后，超过50％的患者出现肿瘤复发。
对于小型GIST，如果技术上可行，并且不影响完全切除，局部切除可能是足够的。小肠肿瘤可能需要部分切除，并且在某些情况下，可以使用楔形切除术治疗较小的胃GIST。
临床上还存在不摘除小肿瘤的情况，这是因为，即使肿瘤为良性，在术前预测GIST是否为恶性也是很困难的。而有限的切除对于小型恶性GISTs已足够，所以，在特定情况下，可采用微创手术。腹腔镜胃切除GISTs已经证明，这种技术是可行而且安全的。
对于所有GIST，目的都是完全整块切除，包括切除任何相关的器官或结构，如结肠，脾脏，肾脏和胰腺。由于GIST很少转移到淋巴结，所以，常规的淋巴结清扫术可以不做，并且做了也没有显示任何生存益处。手术过程中，应该尽一切努力避免肿瘤破裂。肿瘤破裂与预后较差相关，因为可能导致肿瘤的腹膜播散。同样，在大多数情况下，肿瘤在术前不能做经皮活检，因为有可能导致针道播种的发生。但是，如果新近可用的信息改变了治疗方法，则可以进行术前经皮活检。
手术治疗对于GIST转移的作用很小。在特定患者中，切除转移瘤对生存有益处：包括分化良好，长期无病存活和孤立性肝转移的GIST患者。在对伊马替尼治疗有良好反应、肿瘤可以切除的患者中，可以根据具体情况，考虑手术。
来源：
https://emedicine.staging.medscape.com/article/284127-treatment
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