麻黄升麻汤治疗喉咽不利，唾脓血------

陈常富 张家业

作者单位：405400 重庆市开州陈常富诊所（陈常富）；重庆齐悦安康医院股份有限公司（张家业）
作者简介：陈常富（1968.7--），男，大专，主治中医师。研究方向：妇科病，消化病。电话：[phone] ；E-mail:[e-mail]
本学术论文经《环球中医药》杂志发表后，被“宁波大学”图书馆与信息中心全文收藏。

【摘要】麻黄升麻汤，出自东汉.张仲景《伤寒论》厥阴篇第357条，本治医不识证、妄用攻伐，邪陷厥阴而阳脱阴竭、上热下寒之证，且以“喉咽不利、唾脓血”为主症的危急之病。笔者参阅相关文献、结合临床实际，通过对原著条文的深入分析，参考现代解剖生理，佐以临床验案，以期对肺热脾寒、上热下寒、正虚阳郁之人，罹患上感(上呼吸道感染)之症的临证机理作一探讨，力图病证结合，藉以拓展治疗思路，借用本方，以愈鼻咽常见之疾，而切临证治病之需。
【关键词】伤寒论； 麻黄升麻汤；病证探微
仲景倾毕生之力，著《伤寒杂论》，垂范医林，后世演为《伤寒论》《金匮要略》二书。《伤寒论》载方113首，组方严谨，疗效不俗，纵使星移斗转，时光荏苒，仍极具效验。其中，药味最多、组方最杂，使人最难理解的，莫如厥阴篇第357条的麻黄升麻汤[1]，用药多达14味，囊伤寒、金匮十余方，实煞费苦心、殚精竭虑、神妙至极，其治乃今何病？医多不明，故撰文以述。
麻黄升麻汤，乃治肺热脾寒、上热下寒、正虚阳郁之厥阴病的高效名方，历近2000年[2]，极有验效。但历代医家对其褒贬不一，令人难窥其貌，无所适从。凡多流于词句，随文附会，阐释不精，其义不明，致疗效湮晦，其用不彰。笔者不揣浅陋，古为今用，验之临证，对照日本《康治本.康平伤寒论》，并结合原著条文、组方深意，就原述病证作一浅析，以契其病，以广其用，诸多不妥，祈请斧正。
1.麻黄升麻汤概述
麻黄升麻汤由“麻黄二两半去节，升麻一两一分，当归一两一分，知母十八铢，黄芩十八铢，葳蕤十八铢，芍药六铢，天门冬六铢去心，桂枝六铢，茯苓六铢，白术六铢，甘草六铢炙，石膏六铢，碎、绵裹，干姜六铢”组成，据班固《汉书.律历志》记载和东汉实物权量考证[3]，汉晋1斤=16两=250克，1两=4分=15.6克，1分=6铢=4克，折算成现代剂量约为：麻黄38g，升麻20g，当归20g，知母12g，黄芩12g，葳蕤（玉竹）12g，芍药4g，天门冬4g，桂枝4g，茯苓4g，白术4g，炙甘草4g，石膏4g，干姜4g。在《伤寒论》113方中，它药味最多，达14味，居原著众方之首；组方最杂，集《伤寒论》之麻黄汤、桂枝汤、桂枝人参汤、桂枝甘草汤、茯苓甘草汤、芍药甘草汤、黄芩汤、白虎汤、甘草汤、甘草干姜汤等及《金匮要略》之甘草麻黄汤、甘姜苓术汤、当归芍药散等十余方于一炉；治法最广，发表清里、清热解毒，温阳健脾、滋阴养血、利水渗湿之法杂揉，总具“发越郁阳，清肺运脾”之功；药量相悬，异于常方，14味药中，8味4g、3味12g、2味20g、1味38g，各药剂量比例，相差极大。乍看用药杂乱，故歧义纷存。高学山在《伤寒尚论辨似.厥阴经》中认为其证为“太阳误下坏病，而非厥阴之症”，用药“笼统肤陋”，而提出质疑；柯韵伯随和其后，在《伤寒来苏集.伤寒论注.四逆汤证上》中指出，此证为“下厥上竭，阴阳离绝之候”，此方“乃后世粗工之伎，此非仲景方也”；丹波元简对柯氏更是拥戴有加，著《伤寒论辑义.辨厥阴病脉证并治》谓“柯氏断然为非仲景真方，可谓千古卓见矣”；国医大师郭子光亦从其论，在《伤寒论汤证新编.少阴病》中谓“古注家柯韵伯、丹波元坚等均认为非仲景之方证，乃后世粗工杜撰，笔者从此”；凡此种种，不一而足。而程门雪先生经多年潜心研读，细心体会，独具慧眼，别开生面地力驳群疑，认为其证与“阴盛格阳不同”，属“上热下寒”，为“表邪陷营，寒束热郁之故”，并以李东垣以麻黄人参芍药汤（人参、麦冬3分，桂枝、麻黄、芍药、当归、黄芪、甘草1钱，五味子5粒）治疗吐血为证，反驳“柯氏未之思，遽下断语，不当也”；本文之撰，旨从程氏。
2.经文释义
《伤寒论》第357条原文“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之”。而日本《康治本.康平伤寒论》[4]则为：“伤寒六七日，大下后，（寸）脉沉而迟，手足厥逆，与回逆汤。下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止，（为难治），属麻黄升麻汤”。两相比较，述无大异，仅《康治本.康平伤寒论》在“手足厥逆”后多“与回逆汤” 四字（回逆汤的药物组成、剂量、用法及主证同《伤寒论》四逆汤）。“喉咽不利”成了“咽喉不利”， 另外，“寸脉沉而迟”之“寸”及其后“为难治”3字，均加括号、其字甚小，疑后世“注文”，别为个见。 故此，经文重点有四：一、“伤寒六七日”，示病非初期，病程相对较久，正气渐伤，有趋慢性之势。二、因“下”致变，病现“手足逆冷”、“泄利不止”之变，此确为四逆汤主证，可“与回（四）逆汤”。然“大下后”之“下”极含深意，有药下、自下之别，且药下尚有清下攻下之分，正下误下之异，历代医家多从因药误下解。而“下”之危候为“泄利不止”，“手足厥逆”、“（寸）脉沉而迟”、“下部脉不至”，此述其阴阳两伤之由。三、不论“喉咽不利”还是“咽喉不利”， 实均指咽喉部。“唾脓血”既可病本原发，亦可体虚继发，或为少阴四逆证并发，病非四逆汤主治之宜，且为本证主要体征，故“属麻黄升麻汤”。 四、服药不拘常法，病急药急，疗效神捷。“以水一斗….煮取三升，去滓，分温三服，相去如炊三斗米顷，令尽，汗出愈”。班固《汉书.律历志》1升=200ml，10升=1斗；粳米1升重约180克，10升为1斗即1800克。即将600ml的药汁，等分3次，在用柴火将1.8千克粳米煮熟成饭（最多不过4小时）的时段内服完，如此匆促急服，唯利急救之需，其病便“汗出”而“愈”，足见其效之神。当然，“汗出愈”应指手足厥逆转暖，而非“泄利不止”、“喉咽不利，唾脓血”等症“汗出”即“愈”，如此方符临床实际。

3.对于主症的理解
条文凡44字，介绍起病及治疗经过8字，病势与预后3字，方药7字，切诊14字，主症12字；若除“泄利不止者”5字，余“喉咽不利，唾脓血”7字，则为主症核心，明示病位病性、病因病机，历代医家对此理解不一，现详析于下：
3.1关于咽与咽喉 仅《伤寒论.少阴病脉证并治》中就有7处（第283、310、311及317条均提及咽痛、第313条咽中痛、第312条咽中伤、生疮，第320条咽干），《金匮要略.百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》提及喉、咽干、咽喉痛也有4处，仅举两篇，就多达11处，皆言“咽”、“喉”或“咽喉”，唯本条独名“喉咽”，何也？笔者认为 “咽喉”偏重于喉，如伤寒第312条之“咽中伤、生疮，不能语言，声不出”，其病似与现代解剖之喉部声带病变，语音不出之证相似，病当在喉；而“喉咽”则偏重于咽或鼻咽部，突出病灶在咽不在喉，或以咽为主喉为次，“喉咽不利”之喉咽，正是仲景强调鼻咽部病位的用心所在，以“喉咽”点明其证之明确病位。
3.2关于“喉咽不利” 熊漫琪，李培生、成肇仁[5]各自主编的权威伤寒教材均释为“咽喉肿痛，吞咽困难”，而姜建国[6]在《中医经典选读》中则释为“喉痹”，笔者认为二解非妥，与经文原意及临床主症明显不符，理由是：一、《伤寒论》对咽喉肿痛的描述绝非少见，如第283条之“此属少阴，法当咽痛而复吐利”，第310条猪肤汤之“咽痛”，第311条甘草汤、桔梗汤之“咽痛者”，或第312条苦酒汤方之“咽中伤，生疮，不能言语，声不出”等等，均以“咽痛”、“咽中伤，生疮”等直接描述；另外，对咽喉疼痛之症《金匮要略.百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》同样有载，如“阳毒之为病，面赤…咽喉痛，唾脓血…”，“阴毒之为病，面目青，身如被杖，咽喉痛…”。因此，即使“喉咽不利”兼有“咽喉肿痛”的表现，也非最突出、最主要的症状，所以“喉咽不利”不当理解为“咽喉肿痛”。而对于“吞咽困难”，仲景则描述为“噎”，如小青龙汤条下“若噎者，去麻黄加附子一枚”，故“喉咽不利”亦不能解释为“吞咽困难”。二、喉痹，最早见于《五十二病方》，后《内经》屡有论述，如“一阴一阳结，谓之喉痹”（痹，闭塞不通也），所指含糊甚广，既指口齿不开、饮食难进，也指咽喉肿塞、水浆不入。近代则特指“以咽痛或异物感不适，咽部红肿，或喉底有颗粒状突起为主要特征的咽部疾病”，与西医学的咽炎及某些全身疾病引起的咽部表现相似。无论“喉咽不利”古今所指何病，“唾脓血”均非其主症。然357条“喉咽不利”又兼“唾脓血”者，虽病在咽喉，其主症实则非痛非噎更非痹。
3.3关于“唾脓血” “唾脓血”，指脓血或脓血状物经口唾出，多为呼吸道或上消化道病变引起。然就习惯而言，分泌物自下呼吸道而来谓之咳，由上消化道而出谓之吐，于咽喉部直接而出谓之咯，乃湿热之邪，犯人气血。阳热之体，则热重为血；痰湿之人，而湿重多脓；湿热俱重则脓血并见。据经文所述，其脓血不似下呼吸道或上消化道而来，当来自上呼吸道。上呼吸道包括鼻、咽、喉三部，若为喉部病变，当有声音嘶哑或语声不出等症状；若是咽部病变，则有痛、痒、咳、不适等表现；若扁桃体肿痛或化脓，则当查体可见，且有疼痛化脓等描述；由此推断，病位不在咽喉似在鼻咽。鼻由外鼻、鼻腔和鼻旁窦组成，鼻旁窦开口于鼻腔，鼻腔被鼻中隔分为左右二腔，向前以鼻孔与外界相通，向后经鼻后孔与咽相连，无论鼻旁窦或鼻腔，一旦过敏或感染致病，则多分泌物向前从鼻孔或向后经鼻后孔流出，现代医学称为“鼻溢液” ，因病因不同，有水样性、粘液性、粘脓性、脓性、血性、脑脊液性之分。除水样性、粘液性和外伤所致的脑脊液性不具“脓血”特征外，若咽与鼻相连续的鼻咽部疾患，由于解剖结构及病变位置所致，鼻溢液不能由鼻孔流出，唯经鼻后孔而下，这种粘脓性、脓性和血性鼻溢液则与经文“唾脓血”极似。脓白血红，故“唾脓血”，可理解为唾出之物，白如脓、红如血、或象白红混杂的脓血，其质粘稠，附着于近上腭的鼻咽部，欲吸难脱，频唾不尽，粘滞不爽，难受至极，此即条文所指“喉咽不利”，与咽喉肿痛明显有别，但可伴局部的微痛。又因所染病菌之异，分泌物或白或红、或红白相间；其中，尤以定植的溶血性链球菌为多，故常如脓血，即“唾脓血”也，病家每言为“痰”，实涕之误也；因痰自下呼吸道来，脓则置水则沉，此“脓血”状分泌物自鼻咽部吸咯而来并入水不沉；再者，仲景《金匮要略》有治肠道瘀脓的排脓散和咽部脓肿的排脓汤二方，麻黄升麻汤中却不见其药，故非脓非痰，本涕也。若素体不健，免疫低下，抗病无力者最易罹患，每缠绵迁延，经久难愈，临床极其多见，许是仲景倾力制方的意义所在。

遥想战乱连年，民不聊生的东汉末年，外感伤寒，猖獗蔓延，其病“六七日”不去，孟浪之医，误作热结“大下”之，以成“手足厥逆”，“泄利不止”，“（寸）脉沉而迟”、“下部脉不至”之阳气耗损、体液丢失的少阴变证，病情危急，本可四逆汤回阳救逆，力挽狂澜！然病人雪上加霜，羸弱之体，继发热毒之患，传变为以喉咽处涕漏不尽，吸咯难出，唾如脓血为主的危急重症，绝非四逆汤所宜。“喉咽不利、唾脓血”，并兼误下伤阴耗阳，手足厥逆、泄利不止、寸口脉沉而慢、趺阳脉动消失的循环衰竭，无异于现代医学之体循环衰竭而伴严重感染性中毒的“低动力型”“冷休克”危症，在那动荡之年，许极为普遍，即使医学高度发达的今天，治疗亦甚棘手，况对当时常医而言，实“为难治”矣！此种情形，亦见于体质虚弱，免疫低下，抗病无力，继发上呼吸道鼻咽部感染而未经“大下”之人，只是全身症状无此严重、突出罢了。于是仲景穷极医术，竭其所能，创造出伤寒论中药味最多、组方庞杂的不朽专方“麻黄升麻汤”，温脾清肺，发越郁阳。此厥、热、毒并见，具上热下寒，寒热复胜之厥阴病特征，为“太阳之上，寒气治之，中见少阴”之证。其异于阴阳两虚、肝风内窜，厥、热、风同见的乌梅丸证，所谓“厥阴之上，风气治之，中见少阳”也；亦别于三焦气机不畅，元气运行受阻，热、厥、郁为患的四逆散证，此“少阳之上，火气治之，中见厥阴”也。三证病机虽异，但同具手足厥逆之征，故仲景同述于厥阴篇以资鉴别。同时，亦与后世体质壮实之突见发热盛、恶寒轻，头痛无汗，眼眶痛、目痛鼻干、咽干耳聋，心烦不能眠的“柴葛解肌汤”证，以及鼻塞不闻香臭，流浊涕不止，前额头痛的“苍耳子散”证明显有异。于方证所述，柴葛解肌汤属急性病，病位似在鼻旁窦，咽部、咽鼓管和中耳等处；苍耳子散为慢性病，病在以额窦为主的鼻旁窦。其间虚实之别，急慢之殊，历历若判，此千年医圣，不朽之笔也。
4.验案举隅
案1: 患女，27岁，财务员，未婚。2016年12月11日诊，主诉喉咽不利，反复咯唾脓“痰”（鼻涕）月余，加重1周。素禀不足，形体中等，常年足冷，易遇寒感冒，多鼻后滴流，每因寒诱发或加剧，反复不愈。刻诊：鼻咽部粘白滴漏，其状如痰，旋吸旋有，频唾不尽，咽痒不适，鼻塞、眼酸胀，头紧微痛、额闷重如裹，手足不温，背恶寒，无汗不渴。带下稀薄淡黄、量不多，无明显气味，月经无异，饮食溲便尚可。舌质暗红不荣，苔薄白，脉沉细。此素体不健，阴阳两虚，上热下寒之厥阴证，故以麻黄升麻汤清肺温脾，发越郁阳。麻黄10g，升麻20g，玉竹12g，当归12g，天冬10g，白芍15g，黄芩10g，石膏10g，知母12g，茯苓15g，白术12g，炮姜10g，桂枝15g，炙甘草6g，5剂，水煎服，每日1剂。其恶寒咽痒、唾脓“痰”（鼻涕）之症，尽剂而愈。
按，该案发病即喉咽不利，唾脓痰（鼻涕），属原发性疾病，虽无条文“泄利不止”、“手足厥逆”的典型症状，但“喉咽不利”、“反复咳唾脓痰（鼻涕）”的主症与条文之“喉咽不利，唾脓血”的描述极为吻合，为湿邪郁遏，阳失发越之故；况且“手足不温”与“手足厥逆”只是程度不同，而微有带下、不胜风寒易感冒亦为于脾虚失运，气血乏源，阴阳不足，卫外不固，湿邪下注之故。“唾脓痰（鼻涕）”为湿郁化热所致，症状虽异，病机则一，符合脾寒肺热，阳郁不宣的特征，径以麻黄升麻汤5剂而愈。方中重以麻黄、升麻、桂枝，解表散寒，发越郁阳；黄芩、石膏清热解毒，以治其标。炮姜、炙甘草温补脾阳，当归、白芍、玉竹、知母、天冬养血滋阴，茯苓、白术健脾除湿、培土生金，兼固其本。如此药中病机，内调气血阴阳，外解寒遏热郁，标本兼治，应药而效。

案2：患女，55岁，营业员，已婚。

2016年12月9日初诊，形体中等，平素异常怕冷，常易遇寒感冒，每因感冒而必发咳喘，皆需输液6/7天，即使覆被厚衣或开暖气也越输越冷，症状越来越重，而继发鼻咽部滴漏粘涕，连绵不绝，吸咯难除，咽喉浊痰（涕）源源而生，频唾不尽，月余难愈，身体越来越差。刻诊：昨因受凉而咽痒至极，欲咳不禁，胸闷气急，苦不堪言（自述逢此必咳喘不止，涕痰不尽），无恶寒身痛，无汗无痰，微流清涕，口和不苦不渴，饮食溲便可，舌微黯而润，苔白，脉浮滑。此阳虚寒凝，肺气不宣之咳逆上气证，予厚朴麻黄汤加味以温饮散寒，宣肺平喘：厚朴12g，炙麻黄12g，杏仁12g，石膏15g，炮姜12g，细辛10g，五味子12g，半夏12g，桂枝15g，紫苏12g，炒甘草6g，上10味，以小麦50煮水煎药，3剂。2016年12月12日第二诊，咽痒胸闷气急消失，未发展成咳喘，但陡生鼻咽滴流，吸咯难除，喉间粘痰，旋吐旋生，色白质稠，其量特多，咯唾不尽，便秘，舌脉同前，此阴阳两虚之人，内生湿热之邪，而阳郁不宣，与伤寒厥阴篇第357条所述之“喉咽不利，唾脓血”症状极其相符，径予麻黄升麻汤发越郁阳，清上温下：麻黄10g，升麻20g，当归12g，玉竹12g，黄芩10g，白芍12g，知母10g，石膏12g，茯苓20g，生白术30g，桂枝15g，炮姜12g，天冬10g，炒甘草6g，3剂，水煎服。随访服药1剂则涕痰明显减少，几无咯唾动作，剂毕向愈。

按，该案患者因受凉外感而咽痒、咳逆上气，予厚朴麻黄汤咳痒消除；但继发鼻后滴流，色白量多、质粘难除，与伤寒条文“喉咽不利、唾脓血”的症状类似，病机无异。患者素体脾阳不足，脾虚不运、肺郁不宣，行气乏力，郁而不甚，渐欲化热，故滴流色白不黄不赤，大便秘结不稀，以麻黄升麻汤温脾阳、健脾气、宣肺气、发郁阳，如此脾气健运，肺气通调，以致“元真畅通”、“阴阳自和”、气血如常，“人即安和”而愈
5.结语
综上所述，仲景精心所创麻黄升麻汤，乃治常见慢性上呼吸道反复感染的高效专方，虽以“喉咽不利，唾脓血”，“手足厥逆”，“泄利不止”为其主症，但“喉咽不利，唾脓血”却为主症核心，与现代医学“鼻后滴流（漏）综合征”的临床特征和咽囊炎表现形式极其相似。分泌物自鼻咽部滴流而下，其质稠浊粘滞，粘附于咽或近上腭处，吸咯频作，唾之不尽，缠绵难除，伴痛或微痛，故鼻咽不爽，难受至极，此即“喉咽不利“；又因所感细菌、病毒之异，其量或多或少，其色或白或黄，或灰白或深褐，状如脓血，而病家每言为“痰”，实涕也；多兼口气臭秽，自知或他知，晨起尤甚，色质气味极似脓血，经口吸咯唾出，故称“唾脓血”。限于东汉时的医疗条件，每变生“泄利不止”而“手足厥逆”的循环衰竭之证，病极危笃，仲景心怀恻隐，“感往昔之沦丧、伤横夭之莫救”，殚精竭虑，创制出专病专治的旷世奇方，主治上呼吸道鼻咽部感染之病，教材虽鲜有介绍，但每见诸各学术杂志，如梁勇、关志华、许怀文等分别研究分析了其临床特点和治疗方案。或原发于气血不足、阴阳素亏之体，或继发于外感病过程之中。体盛邪实者全身症状较重，多有惡寒发热、头痛身困、晨起鼻咽部剧痛，唾涕粘稠，或白或黄或褐，唾出痛减等症，但鼻窦-鼻炎症状不明显；体虚邪轻者多无它苦，常以鼻咽处流涕难除，频唾不尽为主，多伴平素手足不温，纳差便溏，每易感冒而反复难愈。今雾霾日重，避之无时，男女老幼，皆易罹患，如善辨体质与主症，灵活用药，寒重阳郁者，重用麻黄、桂枝；热甚毒重者，增升麻、石膏、黄芩；脾阳虚、湿浊盛者，倍茯苓、白术、干姜，气血不足，抗病乏力，抵抗力低下者，以当归、白芍，玉竹、天门冬、茯苓、白术为主，如此据证加减，随证治之，每多验效。