【综述】立体定向放射外科治疗海绵窦脑膜瘤的长期疾病控制及治疗效果
《Journal of Neurooncology》 杂志 2021年3月 27日在线发表美国University of Colorado School of Medicine的Rafael Martinez-Perez , William Florez-Perdomo, Lindsey Freeman,等 撰写的综述《立体定向放射外科治疗海绵窦脑膜瘤的长期疾病控制及治疗效果。Long-term disease control and treatment outcomes of stereotactic radiosurgery in cavernous sinus meningiomas》（doi: 10.1007/s11060-021-03732-8. ）。
背景:
目前关于立体定向放射外科(SRS)治疗海绵窦脑膜瘤(CSM)的临床效果的知识大多是基于一系列有限的随访。然而，对于如CSM等疾病进展缓慢的肿瘤，确定放射外科治疗的作用需要长期随访。
目的:
回顾和汇总文献中的元数据(metadata)，以确定SRS对CSM的临床和影像学肿瘤控制的长期预后。
方法:
按照MOOSE指南进行系统检索。结果按照预先确定的标准进行筛选，排除了中位随访时间小于5年的研究。使用比例的随机效应荟萃分析（using random-effects metanalysis of proportions）计算每个结果的发生率。
结果:
7项研究符合纳入标准，共645例患者。中位随访时间为74个月(范围62-87)。5、10和15年的无进展生存率分别为93.4% (95% CI 89.1-96.7%)、84.9% (95% CI 77-91.4%)和81.3% (95% CI 74-87.7%)。36.4% (95% CI 26.3-47.1%)的患者对SRS治疗的临床反应为颅神经障碍改善，11.5% (95% CI 7.9-15.7%)的患者出现新的颅神经障碍或恶化。57.8% (95% CI 43-71.8%)出现放射影像学退缩，8.5% (95% CI 5.2-12.6%)出现肿瘤进展。
讨论：
本综述的结果从长远的角度为SRS治疗海绵窦脑膜瘤(CSM)的疗效提供了证据。5、10和15年的中位无进展生存率（PFS）分别为93% (IC 95% 89.1 -96.7)、84% (IC 95% 76.9-91.3)和81% (IC 95% 73.9-87.6)。在中位7.5个月的随访中，58% (IC 95% 43-71.8)的患者出现了放射影像学上的退缩，而8.5% (IC 95% 5.2-12.6)的患者出现了某种程度的放射影像学进展。我们的元数据还表明，尽管并发症的风险很小，但也不容忽视，可能包括颅神经损伤病变、血管损伤和垂体功能低下。这些结果的发生率从罕见到较低，综合来看，手术治疗后的发生率比以前报道的较低。11% (IC 95% 7.9 15.7)的CSM患者经历了新的颅神经损伤病变或先前的颅神经障碍恶化加重，而36.4% (IC 95% 26.3- 47.1)的患者有一定程度的改善。
肿瘤生长控制和放射影像学结果
肿瘤生长控制率和放射影像学结果与先前随访时间较短的研究没有显著差异。这些中期系列报道的PFS在84 - 100%之间，5年放射学肿瘤退缩率在31 - 61%之间。另一项研究报告SRS诱导肿瘤退缩的频率是分割放射治疗的两倍(分别为52%和20%)，而在所有患者中观察到的肿瘤进展率不到6%。
我们的结果证实了早期治疗所经历的良好的疾病控制率，因此加强了肿瘤生长(如果有的话)通常发生在放射治疗后的头两年内这一观点。在接受GKRS治疗的86例脑膜瘤患者中，随访时间延长，作者观察到发生复发的中位时间为5.8年。尽管上述研究对放射外科治疗颅内脑膜瘤的长期疗效提供了相同的结论，但我们的元数据分析表明，正如之前其他人所描述的那样，CSM是一个更具进袭性（aggressive）且复发时间较短的亚群。
颅神经的结果
大约三分之一的患者出现了颅神经障碍的改善，而据报道，每10例患者中就有1例出现新的颅神经障碍或现有颅神经障碍的恶化。这些数据在荟萃分析中是一致的，尽管它们不如其他随访时间较短的系列报道令人鼓舞。Leroy和同事进行了平均随访48个月的回顾，作者观察到54%的三叉神经损伤患者有改善，21%的患者视力下降，45%的患者有眼外肌运动障碍。Pollock等人观察到，在放疗后148个月可发生颅脑病变。这些观察结果证实随着时间过去放射治疗对颅神经有累积毒性作用，医生在治疗海绵窦病变时应加以考虑。其他被认为对临床结果和放射外科治疗后颅神经病变发展的因素是照射剂量和既往手术史。根据本综述的4项研究，接受SRS作为初始主要（primeay ）治疗的患者的临床改善的可能性大约是显微切除术后SRS作为辅助治疗的患者的两倍。然而，当其他因素，如初始肿瘤体积等被纳入到多变量分析时，没有一项研究表明之前的手术切除有负面影响。虽然较低的剂量和较大的照放射体积会增加复发风险，但照射剂量和照射体积与发生并发症(包括颅神经病变)的风险直接相关的观点，也被广泛接受。三叉神经和参与眼外肌运动的颅神经(动眼、滑车和外展神经)是最常见受累及的(分别为8-39%,至30-62%),然而,在接收SRS治疗后(25 -76%的三叉神经功能和24-50%动眼神经/滑车神经/外展神经功能)更有可能改善。重要的是要强调包括在海绵窦内的颅神经有相对的辐射抵抗力。SRS治疗后，动眼神经、滑车神经和外展神经的恶化或新的功能障碍的发生率在0 - 11%之间，三叉神经在3 - 16%之间，视神经在3 - 9%之间。从这个意义上讲,剂量高于8-9 Gy已被证明是与一个重要的发生放射诱发视神经病变的风险,而大多数作者认为需要边缘剂量高于12 Gy以实现CSM的长期肿瘤控制。另一方面，在肿瘤控制方面，超过15 Gy的边缘剂量并没有显示能提供额外的好处，但它与放射性坏死、辐射诱导肿瘤发生和颅神经损伤病变的风险增加有关。任何治疗方案的目的都是实现肿瘤控制，同时对神经结构造成最小的损害，从而减少神经功能的损害。因此，当脑膜瘤局限于海绵窦，并继发影响动眼、滑车、三叉和/或外展颅神经时，SRS治疗应被认为是一种很好的选择。尽管如此，当肿瘤超出这些限制并影响视神经时，它的使用应该受到限制，因为实现肿瘤控制的剂量要求几乎不符合该区域的安全阈值。
既往的系统综述
到目前为止，这是第一个对大量CSM患者评估放射外科治疗安全性和有效性的荟萃分析。先前的系统综述评估了放射外科和分割放射治疗CSM的临床结果，在PFS和相关并发症发生率方面显示了相似和一致的结果。然而，作者使用非联合分析发表的数据得出关于放外科在CSM中的作用的结论（non-combined analysis of the published data to draw conclusions about the role of radiosurgery in CSM）。虽然这是第一个系统评估SRS在CSM中的作用的综述，但所采用的方法并不足以确定放射外科的积极影响在经过足够的观察后是否会持续。1957年，Simpson报告说，即使经过满意的切除，颅内脑膜瘤的晚期复发并不是特别的不幸。在Leroy和他的同事所回顾的纳入的研究中，高达75%的随访低于5年。尽管如此，当随访不充分时，大多数脑膜瘤生长缓慢的自然史不允许得出与肿瘤控制相关的准确结论。Spiegelman等报道肿瘤可晚至84个月复发。SRS治疗脑膜瘤患者的中位复发时间在5年到7.5年之间。因此，我们将60个月作为最低随访时间，以获得关于放射外科治疗CSM疗效的可靠数据。
结论:
SRS对CSM有良好的控制效果和影像学反应。虽然发生长期颅神经病变的风险极小，但相较于先前在随访有限的早期系列报道中所报道的风险较高。
在大多数患者中，SRS治疗实现了长期的肿瘤控制，与数据更有限的初始的研究系列相似。然而，颅神经损伤病变的风险虽然仍然很小，但比先前报道的要高。同样，在长期随访中，颅神经病变的改善率也不像早期随访时间较短的放射外科回顾性报告所得出的结论那样乐观。这项工作的结果有一个令人信服的证据，SRS治疗，无论是作为单一治疗或作为辅助治疗，是海绵窦脑膜瘤（CSM）的一个有效的替代治疗。