牵开、撬拨复位肱骨近端粉碎性骨折（P007）
每当想你的时候 佐藤康夫 - 缘
患者情况：患者：Hu**，男性，45岁。因“摔倒致右肩关节疼痛、活动受限6天。”收住。患者于6天前自三米高处坠落后右侧肩关节着地，致伤右肩关节，局部疼痛剧烈，肿胀，不能活动。到当地医院就诊，行相关检查提示：右肱骨近端粉碎性骨折。建议患者手术治疗。住院治疗6天后前来我院门诊完善检查，以“右肱骨近端骨折”收住我科。患者既往体健。
入院诊断：右肱骨近端骨折（AO分型：C3.3型，NEER分型：四部分骨折）
治疗方案：复位内固定。
手术前X线片及CT检查：
手术过程：
患者取仰卧位，左侧肩背部垫高约15厘米。左侧上肢及及肩部手术野皮肤消毒后铺无菌巾单。
取胸大肌--三角肌间隙入路，切开皮肤、皮下后，显露头静脉，自肌肉间隙进入，显露肱骨头及骨折断端。
清理骨折端软组织，在肱骨头和肱骨干上植入撑开器，逐步撑开骨折骨折断端。
结节间沟和肱骨头前方有游离骨块，将游离骨片对合后复位肱骨头和骨干，多枚克氏针固定。
将PHILOS板置于结节间沟后方1厘米，大结节下方1厘米处，克氏针临时固定。透视见内翻，内侧皮质重叠。
前侧骨质有压缩，游离骨折片复位后其实断端仍然有缺损，不能以皮质对合为复位标准。
拔出肱骨头部克氏针，重新复位小结节部和结节间沟骨块，各用一枚克氏针固定至肱骨头。
肱骨头上钻入3.5mm克氏针一枚，撬拨肱骨头，同时自骨折断端用骨膜剥离器推顶肱骨头下方，恢复肱骨头高度和角度，克氏针临时固定。
将小结节骨折块和结节间沟骨折块用2.7mm螺钉固定。松开加压螺钉孔后，肩袖布线后从钢板上的小孔抽出。
将肱骨干牵引，骨干复位至近端皮质，加压孔重新钻孔，拧入螺钉。
肱骨近端前侧和内侧皮质对合骨干前侧、内侧皮质后透视。发现大结节后方的骨质有翘起。
重新检查发现大结节处肩袖缝线断裂，未将大结节后方肩袖止点固定于板上，重新布线后固定大结节骨折块。
依次拧入螺钉，固定骨折。
手术后X线片：
手术后思考：
这一例肱骨近端骨折大小结节相对于肱骨头移位都大于1cm，同时骨干移位明显，是NEER分型四部分骨折。如果按AO分型，关节内骨折且肱骨头内翻，是C3型骨折。无论NEER分型还是AO分型都提示：软组织损伤严重，血运破坏严重。肱骨头坏死率大，手术并发症多，功能恢复慢。
手术中恢复肱骨头的高度和内翻是最关键的步骤，第一次以皮质对合为标志，复位不佳，在撑开状态下肱骨头撬拨和提拉使其复位，用克氏针临时固定。
调整复位后，肩袖布线，在收紧缝线后多枚克氏针临时固定，透视见骨折基本复位，拧入螺丝钉固定小结节和结节间沟骨块，然后拧入长螺钉固定肱骨头。
在拧入距螺钉之前，将人工骨植入到骨折缺损处。最后拧入所有的螺丝钉，并将一枚可疑穿出螺钉更换。
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