【彤心飞传】房间隔穿刺进入主动脉根部：幸运与灾难可能只在一线之间！
栏目介绍
彤心飞传是由天津医科大学第二医院心脏科刘彤教授和郑州大学附属洛阳中心医院心内科谷云飞共同推出的一档心血管前沿文献速读栏目。每期精选国际顶级期刊心血管领域的最新文献进行深度呈现，以期让国内相关专业人员可以同步跟踪学科进展，了解前沿动态资讯，获取最新研究结论。
房间隔穿刺术（ Transseptal puncture TSP）是许多心脏介入手术的基础，如左心房和左心室的导管消融手术，二尖瓣介入或左心耳（LAA）封堵治疗。穿刺中罕见却致命的并发症是意外穿刺入主动脉根部（AR）。自20世纪50年代开展TSP以来，人们开始了解这种可怕的并发症，由于血液从AR进入心包腔导致心脏压塞（CT），在手术经验相对较少且没有心脏外科支持的中心可导致患者突然死亡。目前，仅有少数相关研究结论发表，因此如何恰当处理这种少见并发症仍不得而知，刚刚发表在Europace上的一项多中心研究通过回顾20年中的24例意外穿刺进入主动脉根部的病例，对其临床处理进行了总结。
研究中共有24例患者出现意外穿刺进入主动脉根部，结合各中心总手术例数，计算此类并发症的发生几率约为0.03%。根据术中造影和外科术中发现将所有患者分为三类：（i）TSP从右心房（RA）到无冠状窦（NCS），（ii）从RA到无冠窦的窦管连接处（STJ）和（iii）从RA到升主动脉（AA）。如图1所示，蓝色虚线为窦管连接处STJ，虚线以上为升主动脉，以下为无冠窦。
图1 穿刺主动脉根部不同位置示意图
所有患者中，19例仅内扩张芯进入，5例患者长鞘全部进入。按照穿刺进入的不同部位分类，13例患者为RA-NCS穿刺，2例RA-STJ穿刺，9例RA-AA穿刺。RA-NCS和RA -STJ穿刺患者未发生心脏压塞（CT）。在9例RA-AA穿刺患者中，有8例立即发生CT，需要进行紧急心包穿刺和手术修补，两名患者在手术修补后死亡。在未接受手术治疗的16名患者中，在术后3个月未观察到从AR至RA的分流。患者详细资料见表1。
表1 患者临床资料
图2 RA-NCS穿刺患者图例
图3 RA-STJ穿刺患者图例
图4 RA-AA穿刺患者图例
图5 意外穿刺进入AR的处理流程
该研究提示：TSP意外进入AR是一种非常罕见的并发症，一旦发生可能会导致患者出现紧急状况，甚至危及生命。灾难性的后果通常发生在穿刺通过心外膜间隙到达AR较高位置时。这种并发症的临床处理很大程度上取决于穿刺到AR的位置，根据不同位置可采取保守治疗或紧急开胸手术。
专家简介
刘彤，天津医科大学第二医院心脏科主任医师，教授，科研科科长，天津心脏病学研究所心房颤动诊疗中心副主任，天津市131创新型人才（第一层次），首批天津市医学津门英才。医学博士/博士后（美国Cedars-Sinai医学中心），天津医科大学博士生导师。主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动的基础和临床研究。
现任中华医学会心脏起搏与电生理分会委员，中华医学会心脏起搏与电生理分会起搏学组成员，中华医学会心脏起搏与电生理分会房颤工作委员会委员，中国心电学会委员，中国医师协会心力衰竭专业委员会青年委员会常务委员，中国抗癌协会第一届整合肿瘤心脏病学分会常务委员，中国心脏联盟晕厥学会委员。天津市医学会心血管病分会委员。《Frontiersin Physiology》杂志（SCI IF 4.134）编委，《Cardiology Research and Practice》杂志（SCI IF1.143）编委，《中华心律失常学杂志》通讯编委。
承担国家自然科学基金项目3项，获天津市科技进步奖3项。在JACC、Stroke、Heart等SCI杂志发表第一作者及通讯作者文章80余篇，总引用次数2288次，主编及主译英文专著各1部，副主编专著2部。
谷云飞，郑州大学附属洛阳中心医院心内科副主任，副主任医师，现任中国医师协会心脏重症委员会青年委员、中国老年保健医学研究会老年心血管分会青年常务委员、中国医促会心律与心电分全国委员、海医会心脏重症委员会河南分会秘书、河南省心电生理与起搏分会射频消融学组委员、河南省生物医学工程学会介入分会委员、河南省卒中学会心律失常房颤委员会委员，河南省房颤中心联盟秘书，洛阳市医学会心血管病分会秘书，《实用心电学杂志》、《中国循证心血管医学杂志》、《医师在线》杂志编委，洛阳心脏网、循环在线微信公众平台主编。2015年获河南省青年心电图大赛一等奖，发表各类论文20余篇，参译专著2部，参编专著1部。擅长心律失常的诊断治疗、疑难心电图分析，主攻心内科的临床电生理检查、射频消融及永久起搏器植入。
参考文献：H. Chen,et al.Inadvertent transseptal puncture into the aortic root: the narrow edge betweenluck and catastrophe in interventional cardiology. Europace (2019) 0, 1–10