【病案分享】厚姜半甘人参桂枝汤治顽固胸痛

譧川中医    许家栋

导语：患者心悸、气促、胸痛日久不愈，用尽方法只能暂时缓解，那么在经典经方三观的统摄下，患者的津液在表里病位上，水火关系上，正邪关系上出现了哪些失衡？经典经方又是通过什么方法让患者津液恢复平衡的呢？且看以下医案：

首诊医案

患者：梁某某 男 58岁

主诉：心悸、气促、胸痛5年，加重1周

刻下：

无怕风冷，无怕热，手足凉，不发麻。胸痛时出冷汗，平时无明显汗出。偶头晕，偶有耳鸣。流鼻涕。腰背酸痛。睡眠时浑身肌肉酸烦。双下肢水肿。晨起口干口苦，舌粗糙。自己控制饮水，但喜饮喜温水。

少食多餐，胃纳差，不欲饮食。偶有嗳气、肠鸣，无嗳气，胃中进风感，咽中白沫。

脐上疼痛，腹不凉，大便日1-2次，便软，成形，色黄。使用利尿剂后小便量多，色清或淡黄，夜尿多，无小便疼痛或灼热感。因插尿管无法统计具体小便次数。

睡眠差，入睡困难，易醒，入院后每晚睡1-2小时，很少做梦 。

查体：

右脉弦缓，左脉细弱，舌淡紫红嫩苔薄润中裂痕，下睑淡白边淡红，目珠微黄，面部黧黑斑，目下微卧蚕，腹按微满，下肢甲错，轻度血络，手掌微干燥，手凉，尺肤甲错，耳廓凉，额微温。

分析时间

基础病机

表束 表寒 中风 伤营

太阴伤血 血少 里虚轻证 水饮

阳明里热 里结轻证 外燥 外结

复合病机：

伤营+里虚淡饮+火证

处方

小品厚姜半甘人参桂枝汤

厚朴（四两） 桂肉（五两） 人参（二两） 茯苓（四两） 半夏（二两，洗） 黄芩（二两） 生姜（八两） 陈枳实（五枚） 甘草（二两）

凡九物，以水一斗，煮取四升，分三服

分析

患者以胸痛为主诉，上焦有所急所苦，主要治的是伤营。

通过太阴和阳明的辨析，发现这个伤营是表里合病，因为除了营血在表上不能温煦、固摄引起的风寒不解，里位的里虚而产生淡饮，导致了水盛血少，同时口干口苦、舌苔干燥亦有阳明层面的问题，表里合病应该表里同治。

下一步，我们就要判断里位的水火之间的关系，水证火证是独立存在还是由此及彼？

这个患者纳差、咽中痰滞，有绝对的水证，同时口燥、欲饮、甲错、腹按微满，是有轻火证的，火证消水，说明火证是独立存在的。如果是太阴水饮引起的口干，是口干不欲饮，

那么在治疗伤营时，应以太阴为第一层病机，兼顾阳明的实火实热轻证。伤营为所急所苦，以表上营血不能温煦、固摄为主时，选择阳旦法。

里位是里虚淡饮冲逆，饮逆导致痰涎、胸痛，所以要制化淡饮。“病淡饮者，当以温药和之” ，那么这个患者适合温渗还是温化？患者虽然有口燥，但是胸痛、嗳气、吐涎沫，说明下焦的浊水浊气是绝对有余的，就近渗利小便是最好的解邪方法，给邪气出路就是给病人生路。所以我们确立了——温渗法。

除了阳旦法、温渗法，患者还有一个非常重要的表现——纳差，这是中焦虚不能去运化，不能运化是胃虚，胃虚伴有肢冷，胃气虚，再下去就会脱阳了，就是从太阴里病传的少阴里病了，现在就需要理中法。

小品厚姜半甘人参桂枝汤是阳旦法+温渗法+理中法，再加上阳明四法对治轻火证。

今日所获

小品厚姜半甘人参桂枝汤是阳旦法+温渗法+理中法，再加上阳明四法对治轻火证。

整理：许家俊