理清DRG付费的定价与支付规则差异，并明确两者的政策设计内涵，有助于深化对DRG付费改革的价值医保理念认识。采用病例组合思想对住院病例进行DRG分组，其方法学意义对于医保付费而言，仅起到平均定额打包的医疗服务定价作用，而如何更有效率地发挥医保支付的经济杠杆功能，体现价值医保导向，改革城市需要全面考虑医保的管理重点、当地医疗资源的配置状况、医疗机构的学科发展、行为规范、服务能力、服务效率、服务质量等因素，参照平均定价规则进行综合支付规则体系设计。
在DRG付费规则中，定价与支付是两个政策设计内涵不同的概念。理清DRG付费的定价与支付规则差异，对全面认识DRG付费方式的经济杠杆作用，完善改革城市的DRG支付政策体系，提升医保自身的治理能力，具有重要的现实意义。DRG付费的定价规则是指采用病例组合思想对住院病例进行DRG分组，采用平均费用法或成本作业法测算出每个DRG组的权重，基于医保基金预算测算出基准费率，权重乘以费率即为区域内每个DRG组的诊疗服务定价标准。通过该定价标准确定了DRG平均定额的定价规则。但是应该看到，每个医保统筹区的医疗服务供给体系由不同等级、不同功能定位、不同服务能力的医疗机构组成，即使是同一级别医疗机构，以三级甲等医院为例，也可以进一步划分为特大型三甲医院（国家医学中心）、综合型三甲医院（省级、市级、县级）、专科型三甲医院（中医、临床专科医院），不同类型的三甲医院在救死扶伤的服务能力、学科建设、医疗质量和发展定位上所体现的综合价值不同。因此，采用平均定价规则补偿医疗服务成本，不尽合理，还需要在支付规则上进行政策优化，亦即设计综合支付规则体现医疗机构的服务价值。DRG付费的综合支付规则设计理念应体现医保价值购买功能，成为引导价值付费的可操作性政策工具。设计思路是以平均定价确定的定额标杆作为参照系，关联级别医院的收费差异、医保的管理重点、当地医疗资源的配置状况、医疗机构的学科发展、行为规范、服务能力、服务效率、服务质量等因素，建立综合支付规则体系。因此，综合支付规则不仅包括平均支付，还应包括能力支付、质量支付、分级诊疗支付、倾斜支付、行为支付、创新支付、疗效价值支付等规则。在探索DRG综合支付规则方面，地方医保部门已经积累了一定的政策经验。能力支付和质量支付规则方面，金华、成都、广州等城市将CMI值、老年人病例占比、重点专科、三四级手术等因素与支付系数相关联；倾斜支付规则方面，柳州对儿科等弱势学科予以病组成本系数倾斜，珠海、佛山为了支持中医的传承创新，提高相应病组的权重；行为支付规则方面，珠海、佛山、成都、无锡、广西壮族自治区、镇江等城市设置了考核清算系数，将人次人头比、次均费用增长、参保人员费用负担、病案首页填写质量、县域医共体双向转诊率、住院率等考核结果与支付相挂钩；分级诊疗支付规则方面，沈阳、佛山、无锡、柳州等城市设置了同城同病同价的基础病组，引导医疗资源下沉，促进分级诊疗；创新支付规则方面，柳州对首次开展且符合卫生部门规定的新技术、新项目进行整组单议，对全市权重排名前5%的病组提高支付系数；疗效价值支付规则方面，柳州和攀枝花对桡骨远端骨折等病种实行同病同效同价，在确保疗效前提下，采用中医不做手术治疗，如果能够实现跟西医做手术一样的治疗效果，医保按西医做手术的DRG付费标准支付。
综上而言，DRG工具应用于医保付费仅起到了平均定额打包的医疗服务定价作用，而要切实发挥医保的价值购买效率，须理清DRG付费的定价与支付规则差异，明确两者的政策设计内涵，且参照平均定价标准建立综合支付规则体系是DRG改革城市的政策优化方向。
作者系中国政法大学政治与公共管理学院讲师、清华大学医疗服务治理研究中心博士后。
文章刊登在期刊《中国人力资源社会保障》2021 年第 3 期
