干货 | 综合征性脊柱侧凸的诊治
中华骨与关节外科杂志2021年5月第14卷第5期
摘要
综合征性脊柱侧凸常伴有全身多处发育异常或畸形，是相对罕见的脊柱三维畸形。致病原因包括结缔组织病、代谢及内分泌疾病、神经肌源性疾病、骨软骨发育不良、骨骼系统发育异常、神经系统发育异常、多系统发育异常、神经纤维瘤病以及舒尔曼病等。综合征性脊柱侧凸的诊断与治疗是临床工作中的难点。
虽然合并脊柱侧凸的综合征类疾病浩如烟海，名字复杂难记，但依据脊柱侧凸的病因或合并的发育异常来分类，大致可分为结缔组织病合并脊柱侧凸、代谢及内分泌疾病合并脊柱侧凸、神经肌源性脊柱侧凸、骨软骨发育不良合并脊柱侧凸、骨骼系统发育异常合并脊柱侧凸、神经系统发育异常性疾病合并脊柱侧凸、多系统发育异常合并脊柱侧凸、神经纤维瘤病合并脊柱侧凸以及舒尔曼病合并脊柱侧凸九大类。
本文简要介绍结缔组织病合并脊柱侧凸、代谢及内分泌疾病合并脊柱侧凸、神经肌源性脊柱侧凸的诊断及治疗要点。
01
结缔组织病为侵犯全身结缔组织的多系统疾病。一般认为本病病因与遗传、免疫异常以及病毒感染等有关，是多因性疾病。多数结缔组织病为免疫性结缔组织病，包括类风湿关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮等。少部分结缔组织病为遗传性结缔组织病，多由于先天性的缺陷使结缔组织中某种成分的生物合成或降解发生异常而引起。
例如，马方综合征（Marfan syndrome），由位于15号染色体编码fibrillin-1的基因FBN1突变引起，fibrillin-1蛋白广泛分布于主动脉、软骨、晶状体及皮肤等处的弹力纤维，因此其临床表现复杂多样[1,2]。
当累及心血管系统时，可出现升主动脉根部扩张或升主动脉夹层动脉瘤；影响视觉系统时，最常见的表现为晶状体脱位；影响呼吸系统易出现肺大疱、肺气肿、蜂窝肺等；当累及骨骼系统时，其表现多种多样，包括：瘦长体型、细长脸、上下身比例失调、蜘蛛指（趾）、胸骨畸形（漏斗胸或鸡胸）、关节韧带松弛等；75%的马方综合征患者有脊柱畸形，常见的为双主弯型，还易并发脊柱矢状面失衡，如胸椎前凸畸形、胸腰段后凸畸形。
马方综合征的诊断需依据其典型临床表现并参照国际Ghent标准[3,4]。治疗方面，马方综合征伴发脊柱侧凸患者对支具治疗效果不明显。但对低龄患者，支具可以控制畸形进展或推迟手术年龄，故初期可选择支具治疗，定期随访，根据随访情况，决定继续支具治疗还是手术治疗[5]。若Cobb角>40°或者进展迅速（每年>10°），特别是伴有明显后凸的患者，应积极进行手术治疗。相较于青少年特发性脊柱侧凸，马方综合征患者的脊柱矫形融合节段更长，远端融合至更远端甚至需要固定至骨盆，很少行选择性融合术[6]。由于椎板发育不良、椎弓根细小，椎弓根螺钉易误置入椎管。因此，马方综合征患者术后翻修手术概率更高，容易出现脑脊液漏、内固定相关并发症和假关节[7,8]。此外，这类患者手术中肌肉渗血较多，输血指征应适当放宽，并预防用氨甲环酸等药物减少出血[9]。
除马方综合征外，遗传性结缔组织病中易合并脊柱侧凸病变的还有Ehlers-Danlos综合征、KlippelTrenaunay综合征、Loeys-Dietz综合征等，均为罕见病[10-13]。其临床表现除结缔组织病的共性外，在每类疾病、每个患者身上又有许多个性，疾病的诊断通常需要全面细致地观察和多学科的合作。
02
代谢性疾病症状多样，起病隐匿，发病时间不一，可累及多系统。随着基因检测和分子生物学的进展，很多代谢性疾病已被证实是先天性代谢缺陷。依据不同代谢通路上不同酶的缺乏分为不同的亚型，其中一些通路可影响肌肉和骨骼的正常发育，从而导致骨骼系统异常。
如黏多糖贮积症，是由于溶酶体内多糖降解酶缺乏，使酸性黏多糖不能完全降解而积聚在机体不同组织，造成骨骼畸形、智力障碍、肝脾肿大、心血管病变等一系列临床症状和体征。颈椎管狭窄、脊柱后凸或侧后凸、髋关节发育不良为其常见骨科表现[14]。其诊断与分型需结合尿液黏多糖检测、外周血酶学分析以及基因检测[15]。对于黏多糖贮积症合并脊柱侧凸的患者，支具治疗通常对胸腰段后凸或脊柱侧凸无效，并可能限制胸廓发育、影响患儿生活质量[16]。
目前对于黏多糖贮积症患者的胸腰段后凸或脊柱侧凸尚无统一的手术指征[17]。手术方法上一般首选联合前后路脊柱融合术。文献报道，黏多糖贮积症患者行单纯后路脊柱融合术存在较高的内固定失败及再手术的风险。术后需佩戴3~6个月支具并密切随访，以观察是否有假关节、曲轴现象、附加现象等并发症出现[18-20]。
除黏多糖贮积症外，其他合并脊柱侧凸的代谢及内分泌疾病常见有黏脂贮积症、糖原贮积病、Gilbert综合征和Wilson病[21-25]。代谢病患者常有外观、体征、实验室检查和影像学的改变。通常包括特殊体态、行为改变、合并多脏器受累、生化指标特异性改变等，脊柱侧/后凸形态和常见的特发性脊柱侧凸在X线上也可能有所差别。
临床读X线片时，当发现侧凸类型与通常看到的青少年特发性脊柱侧凸不同，有些“怪异”时，需要警惕有无代谢性疾病引起的可能，或合并有代谢性疾病。根据以上这些变化，可以引导我们进一步进行肌电图、肌肉活检、血尿的酶学、代谢物的检测以及基因筛查，最终获得诊断。
更重要的是，大部分代谢性疾病出生时即可进行筛查，包括血液、尿液、皮肤和心脏检查等，因此注重新生儿检查和早期诊断、早期治疗，可以更好地提高治疗效果。早期的诊断有时也能预防疾病的进一步发展。
03
神经肌源性脊柱侧凸是指神经源性或肌源性方面的疾病导致肌力不平衡，特别是椎旁肌左右不对称所造成的侧凸。基本的发病机制均是由于神经肌肉系统的病变导致脊柱周围的肌肉力量不平衡，不对称的应力作用于脊柱，最终导致发育中的椎体、椎间盘、椎体小关节发生改变，并随时间的延长畸形呈进行性加重。因此，引起神经肌肉型脊柱侧凸的机制相对较复杂，既有生物力学的情况，也有生物学因素。常见原因有脊髓灰质炎后遗症、脑瘫、脊髓空洞症等，也包括一些少见综合征如脊肌萎缩症、肩肱型肌营养不良、Escobar综合征、Segawa病、线粒体肌病、吉兰-巴雷综合征（Guillian-Barré syndrome）等[26-32]。
神经肌源性脊柱侧凸通常发病较早，在生长期呈快速发展，而在骨骼成熟后仍继续发展;侧凸累及椎体个数较多，呈长“C”形，并可累及骶骨，往往合并骨盆倾斜。常见症状体征可包括：肌肉无力、麻木、感觉异常、肌肉营养不良、肌痛、肌肉震颤等。此外由于原发病的影响，绝大多数神经肌源性脊柱侧凸患者会伴有全身性的肌肉功能障碍，有些患者肌力下降，不能行走，甚至丧失了独立生活的能力。长期对轮椅的依赖使这类患者多伴有营养不良、心肺功能障碍，甚至可能存在吞咽或进食困难等[33-35] 。
X线片是评估神经肌源性脊柱侧凸的主要手段。多数患者的X线片上会表现为冠状面上长的C形弯曲，至少累及6个或6个以上椎体。此外X线检查也是评价骨盆倾斜和矢状面平衡的主要手段。CT用以除外椎体、肋骨等骨骼系统发育异常，MRI重点了解脊髓和神经系统是否存在异常（如Chiari畸形、脊髓空洞、脊髓拴系等）。通常神经肌源性脊柱侧凸病例需肌电图、肌肉活检等辅助确诊。部分少见病例可以通过基因检测获得确诊。
治疗方面，大部分患者坐姿的调整和支具治疗对脊柱畸形并没有长期效果。保守治疗不能改变侧/后凸的进展。此时必须通过手术的纠正和固定融合来防止侧/后凸的进展。神经肌源性脊柱侧凸患者手术年龄往往较小，且需要融合的节段往往较长[36] 。因此治疗上对患者进行全身情况的评估非常重要，尤其是加强麻醉和围手术期管理以减少并发症发生。通过现代脊柱内固定器械，绝大部分患者术后可无须穿戴支具。有时可改善独立坐姿甚至行走的能力，以改善生活质量。
后路手术是目前国际上公认的治疗神经肌源性脊柱侧凸最常用、最有效的方法，当然必要时还可以结合前路松解、融合。部分病例甚至需要考虑固定至骶骨、骨盆以获得更为强大的支撑和矫形效果。
内固定失败、侧凸进展等在该类患者中发生率较高，手术前需特别向患者及家属交代清楚，以更好地了解这类疾病的特点，共同帮助患者。虽然合并脊柱侧凸的综合征发病率较低，多数属于罕见病，但是在我国大人口基数上，仍有相当多的患者及其家庭饱受这类疾病的折磨。关于综合征性脊柱侧凸诊断与治疗的探索，我们还有很多工作需要做。
参考文献
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