【临床实践】任尔万症立足表里，面肿咳析苓桂味甘
— 基本信息 —
涂某 女 74岁 2018-4-19查房
— 主诉 —
面目浮肿伴咳嗽2月余
— 现病史 —
患者于两月前无明显诱因出现面目浮肿，伴怕冷、咳嗽、咯白色粘痰，眠差，易醒，梦多。遂来就诊。
— 既往史 —
既往有桥本氏甲状腺炎，继发甲状腺机能减退症病史。
— 刻诊 —
怕冷，轻微怕热，汗少。以头部出汗为主。头麻木不适感，无头晕，有眼花，无刷牙出血，无鼻塞鼻涕鼻血，无鼻子干燥。口干、无口苦口臭，饮水较多，饮温水，饮凉水腹部没有明显不适，但饮凉水易出现咳嗽，咯白色粘痰，咽喉痒，痰量较多。颈部及腰背部有轻度酸痛感。常有下肢肌肉痉挛。无皮肤过敏，无麻木，冬天有手足凉，无手足心发热。无脚后跟痛。易疲倦。大便成型，每日1行，夜尿4-5次，小便清。无胸闷心慌，腹部无怕冷怕风，睡觉需盖腹部。无胃胀，无胃痛；进食甜腻食物会反酸、烧心。胃纳好，易饥。有耳鸣。
— 查体 —
脉浮弦细。舌淡暗嫩水滑，苔薄白腻。下睑淡白边红，轻卧蚕。面目轻度浮肿，上腹部满，余腹软。下肢轻甲错、轻血络、中度袜痕。手微凉。
右下眼睑
左下眼睑
←
下肢
思考🤔
治表还是治里的取舍？
仲景首重表里，即先辨表里，而非辨症状的寒热等。表里是第一位的，表里之辨是贯穿在我们辨病机的始终。
咳嗽本身既可以由表不解而气逆引起，也可由里的水火气血冲逆而引起，所以就有“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”之说。本文的患者以咳嗽为主症，兼有表不解的症候：怕冷、头麻木、颈腰背的酸痛，下肢肌肉痉挛；也有太阴水饮冲逆的症候：咯白色粘痰，喉咙痒，痰量多，小便次数增多。
那要如何取舍，攻表还是治里呢？我们首先要弄明白表束的三个层面：
1）有表证有表邪
最典型的就是太阳和少阴证，表上既有邪气的困束，以及由表邪困束而引起的各种不适症状，如伤寒、中风、湿病等。此时的治法尽可放手攻表，稍稍顾及里的胃气和津液即可，用药升散为主，如麻黄汤、桂枝汤、麻杏薏甘汤证等。
2）有表证无表邪
此种情况，其一可以是因里病引起的，比如水饮冲逆引起的表位不和，如“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”，该方证是里有水饮冲逆，导致上焦出现胸闷、心慌、气短，头晕等症状。其二，一开始是处于有表邪有表证的状态，经过汗、吐、下的治疗后，表邪已经解了大半，但还没有解透，同时部分表邪已经入里了，造成以里证为主而表不了了的状态，那我们就要治里为主，兼顾发表。如苓桂术甘汤、葛根芩连汤、小建中汤等。
3）外证
当上述的各种外在的症状，无论是出汗、还是肢体的酸重疼痛都是因为里边的病变引起的，那这种情况就不能攻表了，只能以治里为主。
综上所述，患者的表上的症候还达不到表邪困重的程度，仅仅“怕冷”，而没有很重的恶寒；仅仅“头麻木”、颈腰背“酸痛”，而不是“头项强痛”；而里证方面，则严重的多，既有咳嗽咯痰量多，还有小便次数增多，一晚小便4-5次。
因此，这是属于表束的第二层面——有表证无表邪，我们在遣方用药的时候，主战场应该放在处理太阴的水饮，兼顾处理表上的不调和。
— 病机 —
基础病机：
表束 表寒 伤营
里虚 里寒 水饮 伤血轻 血少轻
里热 里结 外燥轻
复合病机：类厥阴里病
气血水火：水证
— 处方用药 —
苓桂味甘汤 7剂
茯苓四两，桂枝四两，去皮，甘草三两（炙），五味子半升，
右四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
方药分析
方药分析
茯苓4两、炙甘草3两、五味子半升，上述三味药都是里药，桂枝四两是治表的，说明此方是以治里为主，而兼顾到表。用桂枝这味药，辛甘温，除了解表，还有为里邪出表创造条件的深意； 茯苓甘淡除水饮，甘草补胃气津液这些大家都好理解；重点谈及五味子。
《神农本草经》
【五味子】味酸。温。主益气。咳逆上气。劳伤羸瘦。补不足。强阴。益男子精。生齐山山谷。
《名医别录》
【五味子】无毒。主养五藏。除热。生阴中肌。一名会及。一名玄及。生齐山及代郡。八月采实。阴干。（苁蓉为之使。恶葳蕤。胜乌头。）
从经方的角度看，凡是使用五味子的地方都与水饮有关，五味子和一般的除水饮药物的不同之处，在于它有除饮而补虚的功效，多用在水饮而兼虚的情况。
该患者为老年患者，舌淡嫩、下睑淡白边红，易疲倦这些症状都是我们选择苓桂味甘汤而没有选择其他的苓桂类方（苓桂枣甘汤、茯苓甘草汤、苓桂术甘汤等）的原因。
从该方的配伍角度看，用桂枝解表；桂枝+茯苓可温化淡饮、兼顾表饮；茯苓+五味子化饮、补中、健胃，并收敛上焦的郁火；五味子+炙甘草补胃益气，供奏解表并化里外水饮之效。
— 药后反馈 —
服药6剂后，咳嗽咯痰基本消失，面目浮肿与失眠问题得到显著改善。
今日所获
表束三层面：
1）有表证有表邪
2）有表证无表邪
3）外证
编辑：刘婉婷