《乳腺外科学大讲堂》第13期：乳腺磁共振检查共识

中华放射学杂志，2014，48（9）

乳腺MRI检查共识

中华医学会放射学分会乳腺学组

通信作者：汪登斌，上海交通大学医学院附属新华医院放射科科Email:[e-mail]

乳腺MRI在高危人群中乳腺癌筛查包括致密性乳腺中乳腺癌的检出[1-4]、良恶性病变鉴别[5-6]、乳腺癌患者术前评估[7-10]、隐匿性乳腺癌(伴腋下淋巴结转移)的诊断[11]、乳腺癌新辅助化疗疗效监测[12]等方面具有重要价值。乳腺MRI能检出乳腺X线摄影、超声及体检等手段无法检出的小乳腺癌和早期乳腺癌。其不足之处在于检查时间较长、需要注射对比剂、对钙化的显示不如乳腺x线摄影、费用较高等。

乳腺动态增强MRI检查在推测微血管密度及对比剂渗透速度方面具有潜在作用，能较客观地反映乳腺肿瘤血供,评估整个乳腺组织的形态学和血液动力学特点，有助于乳腺良、恶性肿瘤的诊断。图像后处理技术,如减影、动态曲线绘制、三维立体重组等均有助于病灶的检出、定位和定性诊断ADC值对鉴别乳腺良、恶性肿瘤有重要作用。MRI 灌注成像在评价病灶血供及血管生成方面具有一定价值。乳腺MRS是在体、无创地分析体内生化、代谢信息的技术，乳腺癌的胆碱峰显著增高，诊断特异度较高,但敏感度和稳定性还有待提高。

随着乳腺MRI的广泛普及，规范乳腺MRI检查及报告愈发重要。因此，2003年美国放射学院乳腺影像报告及数据系统(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)第4版中增加了乳腺 MRI内容,并不断更新[13]。我国乳腺影像学专家借鉴BI-RADS系统并参考文献,结合本国国情，经多次讨论，就乳腺MRI的检查达成以下共识[14-17]。

一、乳腺MRI应用指征[2]

1.评价乳腺x线摄影或超声上的可疑异常,进行病变良、恶性鉴别。

2.判断已知恶性病变的累及范围。

3.监测新辅助化疗疗效。

4.寻找腋淋巴结转移患者的原发病灶。

5.有可疑临床或其他肿瘤复发的影像征象。

6.评估植入假体患者的假体和检出乳腺癌。

7.评估肿块切除术后切缘阳性患者的残留病灶。

8.高危人群乳腺癌筛查。

9.新近诊断的乳腺癌患者对侧乳腺的筛查。

10.引导乳腺病灶活检。

二、乳腺癌高危(易感)人群的定义

美国癌症协会对乳腺癌高危(易感)人群进行如下定义[2]：（1）BRCA基因突变,乳腺癌患病率高达60%一80%,卵巢癌患病率达40%。40岁为高峰发病年龄，需从30岁开始普查。BRCA1突变人群对放射线更敏感。(2)美国癌症协会指南推荐，乳腺癌MRI普查适用于有生之年患乳腺癌的危险性高达20%~25%及以上的人群,包括胸部接受放射治疗者(如Hodgkin病患者)

三、乳腺MRI检查基本技术[18]

(一)磁场和线圈

乳腺MRI必须采用专门的乳腺相控阵线圈。推荐采用高场强(1.5 T及以上)MRI机并行采集技术,可以实现双乳同时成像。

(二)扫描序列和参数

由于设备的硬件和软件条件不同，尚无进行乳腺MRI检查的标准序列。但是在制定扫描序列时，需要满足下列基本要求。

1.检查体位及扫描范围:患者取俯卧位,双乳自然下垂，扫描范围包括双侧乳腺及腋窝区。因横断面能进行双侧乳腺同时成像,为基本体位。矢状面有利于Cooper韧带、乳腺导管走行、腋窝淋巴结等的显示。因此，至少需2个体位,可取长补短且更准确定位病变,尤其是矢状面和横断面相结合。

2.扫描序列：至少包括：(1)高空间分辨率快速抑脂T1WI动态序列：乳腺动态扫描序列包括平扫及注射含钆对比剂后至少3次扫描,扫描延迟时间以8~10 min为宜。(2)T2WI序列：通常为矢状面扫描，有助于囊肿、导管扩张及含黏液的纤维腺瘤和黏液腺癌的显示。(3)DWI序列：b值的选择有一定的原则,但是设备不同难以统一。通常同时进行低b值和高b值扫描，b=0作为低b值，b≥500 s/mm²为高b值。采用较高b值(如b=l 000 s/mm²)时，图像质量(空间分辨率、信噪比等)明显下降，但此时获得图像受血流灌注影响较小，能较好地反映水分子的布朗运动真实情况；采用较低b值时，图像受血流等因素影响较大，但是信噪比、空间分辨率及对比度较b值高时为佳。

3.分辨率：为了进行病变的形态学评估，需要获得高空间分辨率图像，避免部分溶剂效应。扫描层厚应≤3.0mm，层面内的空间分辨率应<1.5mm。为了评估动态增强特性，单次扫描时间应≤2min。

4.增强扫描和对比剂：除了只进行假体植入物的评估外，乳腺MRI检查（包括有假体，但需评价乳腺中是否存在病变是）均需要进行增强扫描。静脉团注对比剂0.1~0.2 mmol/kg，在增强后的前5min内至少连续采集3次，并注意保持扫描参数的一致性，以便在图像工作站上获得病变的时间-信号强度曲线（time-signal intensity curve，TIC）。

5.脂肪抑制：增强扫描时为了获得脂肪和凸显背景组织更好的对比，通常采用T1WI脂肪抑制序列。既可以在扫描时采用脂肪抑制技术降低脂肪信号，也可以扫描后采用剪影技术消除脂肪信号。

（三）图像后处理及分析

1.ADC值：扫描结束后，在专用工作站上使用后处理软件测量病灶的ADC值。具体方法：在DWI图像上，手动寻找病灶的最大层面，取病灶信号均匀处作为ROI，测量病灶的ADC值。≥3个像素。值得注意的是，若肿块较大，由于肿瘤的异质性，其内ADC值不尽相同，需以较低者为判断标准，操作时应多选ROI区域测定，可以参照动态增强的图像。

2.信号强化率（Signal enhancement ratio, E）：E=(Sic - SI)/SI×100%，其中，SI、Sic分别为增强前、后的信号强度值。E1、E2、E3……E7分别表示增强后每个期相采集相对应的信号强化率，其数据是由在工作站通过对TIC进行取点自动获得。选择强化约3min的信号强化率作为早期强化率。早期强化率是诊断恶性病变的主要征象之一。

3.TIC：扫描结束后，在工作站上使用软件绘制病灶的TIC。具体方法：在动态增强图像上，手动寻找病灶的最大层面，选择病灶强化最显著的区域为ROI。ROI应小于病灶强化范围，并避开出血、坏死区，以便选择实质性显著强化区域。图像可行伪彩色编码，根据强化程度产生伪彩图像，一般而言，强化最显著的部分呈现红色。将TIC分为3型[6]：（1）I型：流入性，在观察时间内信号强度持续上升，90%以上几率是良性病变；（2）II型：平台型，早期快速增强，50~70%几率为恶性病变；（3）III型：流出型，早期快速明显强化，达到峰值后信号迅速降低，90%以上几率为恶性病变。

4.图像剪影和三位重组：使用工作站上的软件将增强后的图像（通常采用增强第3回合的图像）减去增强欠的图像，获得剪影后的图像，然后进行三维重组。由于无明显强化结构的影像均被减去，便可获得显示富血供病灶的三维图像及周围血管影像，提高了显示病灶的对比度。也可直接进行三维重组，由于病灶及血管显著强化，一般均能得到很好显示。在图像呈现方面，可选择不同角度旋转以展现最佳效果，亦可采用伪彩色显示。

5.注意事项：在病例分析中，需密切结合病史，同时认真分析图像中病灶形态学特征，辅以血液动力学曲线，做出判断。另外MRI敏感度高，在图像上找到1处病灶时，需继续寻找下个病灶，当患者一侧病灶已明确，需仔细观察对侧是否存在病灶，这样才能提高多灶性、多中心性病灶的检出[8]。希望在条件允许的情况下，我国大型综合性医疗机构或有关专科医院能开展MRI引导下乳腺病灶的活检，这样才能把MRI在乳腺疾病检出和你方面的优势真正凸现出来。

四、MRI引导下穿刺定位及活检[19]

部分病灶只能在MRI上显示，而其他手段无法显示，若病灶为可疑恶性时，需行MRI引导下病灶定位和活检。MRI引导下穿刺定位及活检能明显提高早期乳腺癌的检出率，改善患者预后。完整的乳腺MRI检查还应包括能进行MRI引导下乳腺可疑恶性病变的定位及放置钩丝，以引导外科医师进行手术。MRI引导下穿刺定位及活检成功率达93%~100%，病灶手术后诊断为癌者高达93%~73%[19]。但是，检查时间长、费用高。所使用定位、活检装置及器材均为非磁性，切记不能将磁性金属及其他均有磁性的器具带到MRI扫描机房，否则将造成设备受损、人员受伤等严重后果。相关人员必须严格掌握应用指征和安全知识。

1.适应证：一般适用于只在MRI上显示，且BI-RADS 分类为4类以上的病灶。

2.操作过程：（1）将单侧乳腺置于专用乳腺线圈内。（2）压迫乳腺至合适的程度，仅允许对乳腺进行适度挤压，过强的挤压会影响病变的强化，并改变乳腺的正常解剖结构。（3）采集图像以确保压迫格栅上的方格及定位标志均在成像范围内，确保乳腺的位置合适。（4）注射对比剂后，再次扫描获得病灶图像。（5）通过肿块对应的压格栅上的方格，采用碘酒等消毒皮肤，并进行局部麻醉，若为活检而不仅仅进行定位后放置定位钩丝，则通常还需在皮肤表面切口。（6）如使用穿刺活检软件，会提示穿刺针从哪个方格进；如无软件，可将1颗维生素E胶囊放置于对应病变或紧邻的方格，然后行增强扫描，依靠病变与维生素E胶囊的关系可以比较准确找到病变位置。（7）通过穿刺针导向装置确定进针深度后，在进行扫描观察是否需要调整。（8）根据病变位置放置定位导丝。若为活检，即可行发射活检枪（针），进行病灶旋切等活检。一般取标本10余条。取材及放置定位标记后，再次行MRI扫描，以确定定位标记位于活检区内。（9）活检标本常规固定，并送病理科进行检查。

3.注意事项：（1）扫描时患者处于俯卧位，应用乳腺表面线圈来减少序列采集过程中患者的呼吸运动伪影。（2）MRI检查尽可能在月经周期的7~14天进行。（3）在静脉注入钆对比剂的前后采集图像，经过剪影处理能够很好地显示增强区域。乳腺MRI敏感度高，但特异性中等，部分良、恶性病变表现存在重叠，包括纤维囊性改变、纤维腺瘤、乳腺炎、放射状瘢痕、原位小叶癌和不典型增生等。另外，由于所处的月经周期阶段不同，正常的乳腺组织也可出现强化。（4）MRI定位下活检推荐在1.5T及以上的MRI设备引导下进行，采样设备的安置和样本的回收都必须位于MRI机房外。0.2~0.5T低场的开放式MRI设备对于影像诊断效果较差，利用此设备在整个过程中，可实时监测穿刺针的进入和放置，并减少伪影的形成。（5）MRI定位下活检采用的是同轴技术，相应的穿刺针均需采用可以再磁场中使用的非磁性材料。（6）采用由网格压迫器械、成像线圈和导向设备组成立体定位导向系统，将乳腺固定在合适的位置。通常是采用侧位穿刺进入的方式，也可通过中间部位水平穿刺进入。（7）在对比剂流出之前，能使病灶显示的时间只有约45min，必须抓紧时间进行操作。（8）确保得到了足够的样本量。（9）严格掌握适应证。只有在乳腺X线摄影和超声下不能发现的可疑恶性病变，才建议行MRI引导下乳腺病灶活检，否则采用超声或X线摄影定位。

工作组成员：第二军医大学附属长征医院放射科（刘士远）;中国医学科学院肿瘤医院放射科（周纯武、李静）；辽宁省肿瘤医院放射科（罗娅红）；复旦大学附属肿瘤医院放射科（彭卫军、顾雅佳）；西安交通大学医学院第一附属医院影像中心（杜红文）；上海交通大学附属第一人民医院放射科（何之彦）；北京大学人民医院放射科（霍天龙）；北京肿瘤医院放射科（李洁）；青岛大学医学院附属医院放射科（林青）；天津肿瘤医院放射科（刘佩芳）；东南大学附属中大医院放射科（刘万花）；北京大学第一医院放射科（秦乃姗）；上海交通大学医学院附属新华医院放射科（汪登斌）；华中科技大学同济医学院附属协和医院放射科（杨帆）；四川大学华西医院放射科（余建群）；中国医科大学附属盛放射科（张伟）

参考文献

[1] Liberman L, Moms EA, Lee MJ. et a1.Breast lesions detected on MRimaging: features and positive predictive value[J].MR AmJRoentgen01.2002:179:171-178.

[2] Saslow D, Boetes C, Burke W, et a1.American cancer society guidelinesfor breast screening with MRI as an adjunct mammography[J].CA Cancer JClin,2007,57:75-89.

[3] 姜婷婷,赵亚娥,汪登斌,等.乳腺X线摄影与MRI对致密型乳腺内病变的诊断[J].放射学实践,2011,26:1067.1071.

[4] 姜婷婷,李志,汪登斌,等.MRI对x线上致密型乳腺中乳腺癌的诊断价值[J].中国医学计算机成像杂志,2012,18:317.321.

[5] Kuhl CK, Schrading S, Bieling HB, et a1.MRIfor diagnosis of pure ductal carcinoma in situ: a prospective observationalstudy[J].Lancet,2007,370:485-492.

[6] Knhl CK, Mielcreck P, Klaschik S, et a1.Dynamic breast MR imaging: aresignal intensity retiree coupe data useful for differential diagnosis of enhancinglesions? [J]. Radiology, 1999, 21l:101-110.

[7] Lehman CD, Gastonis C, Kuhl CK, et a1.MRI evaluation of thecontralateral breast in women with recently diagnosed breast cancer[J].N Ensl JMed,2007,356:1295-1303.

[8] Houssami N, Hayes DF. Review of preoperative magnetic resonanceimaging (MRI) in breast cancer: should MRI be performed on all women with newlydiagnosed, early staged breast cancer? [J].CA Cancer J Clin,2009,59:290-302.

[9] Morris EA. Should we dispense with preoperative breast MRI? [J].Lancet,2010,375:528-530.

[10] Obdeijn IM, Tilanus-Linthorst MM, Spronk S, et a1. Preoperativebreast MRI can reduce the rate of tumor-positive resection margins andreoperations in patients undergoing breast-conserving surgery [J].AJR Am JRoentgenol,2013,200: 304.3l0.

[11] Lu H, Xu YL, Zhang SP, et a1.Breast magnetic resonance imaging inpatients witII occult breast carcinoma: evaluation on feasibility andcorrelation with histopathological findings[J].

Chin Med J (Engl), 2011, 124:1790.1795.

[l2] 胡静,赵亚娥,汪登斌,等.MRI对浸润性乳腺癌新辅助化疗疗效的评估价值[J].外科理论与实践,201l,16:29.34.

[13] American College of Radiology (ACR). Breast imaging reporting anddata system [M].4 th ed. Reston, VA: American College ofRadiology,2003:1-25.

[14] 何之彦.重视乳腺影像检查的规范化[J].中华放射学杂志,2008,42:565—566.

[15] 周纯武,李二妮.乳腺影像学发展历程及展望[J].中华放射学杂志,2013,47:27·28.

[16] 周纯武,李静.乳腺影像诊断的现状、问题与未来叨.中华放射学杂志,20l 1,45:1093-1095.

[17] 秦乃姗,刘佩芳,高宏,等.乳腺疾病影像检查和诊断规范及新技术应用高端研讨会纪要[J].中华放射学杂志,2012,46:767.768.

[18] 汪登斌.乳腺MRI检查最佳序列选择及扫描参数优化[J].磁共振成像,2011,2:177.181.

[19] Han BK, Schnall MD, Orel SG, eta1.Outcome of MRI-guided breast biopsy[J].MR Am J Roentgenol,2008,191:1798-1804.

汪登斌，男，医学博士，主任医师，教授，博士生导师。上海交通大学医学院附属新华医院放射科主任、新华临床医学院医学影像学教研室主任、上海市住院医师规范化培训新华医院医学影像学基地主任及放射诊断专业专科医师基地主任。

现兼任中华放射学会乳腺专业委员会副主任委员、中华放射学会乳腺学组副组长、上海市放射专科学会委员兼乳腺学组副组长、上海健康医学院教育委员会委员、上海市卫生高级专业技术职务资格评审委员会委员、欧洲放射学会通讯会员、美国放射学会（ARRS）会员、中国研究型医院学会放射学专业委员会常务委员、中国电子商会智慧医疗专业委员会常务委员、上海交通大学医工交叉研究项目顾问专家组专家、上海交通大学纳米生物医学研究中心兼职教授、中国抗癌协会上海市乳腺癌专业委员会委员、吴阶平医学基金会上海肿瘤综合诊治委员会委员、上海市放射卫生技术评审专家库放射诊疗与核事故医学应急专家、上海市住院医师规范化培训放射诊断专业新华医院考点（本专业全市仅6个考点）主考官、《放射学实践》副主编、《中国临床医学影像杂志》等7本中文核心杂志常务编委或编委及审稿人、Radiology，European Radiology, Clinical Imaging，PLos One，Chinese MedicalJournal等审稿人。我国“乳腺MRI检查共识”执笔人。在乳腺及腹部影像学方面具有较深的造诣。曾先后赴比利时和美国访问学习。

主持国家自然科学基金3项、上海市科委重点项目等省部级项目5项；领衔主持上海申康医院发展中心的多中心联合研究课题“基于MRI及MRI引导下活检的乳腺癌早期诊断研究”；获得上海市卫生系统“优秀学科带头人”培养计划等人才计划6项。负责主讲的“MedicalImaging”被上海市教育委员会授予“上海高校示范性全英语教学课程”荣誉称号。

迄今，在国内外发表学术论文100余篇，其中SCI收录近20篇；参与编写专著15部，其中2部为副主编。已授权国家发明专利1项。领衔完成科研成果：“乳腺疾病影像学系列研究”，作为第一完成人获得“上海市科技进步奖三等奖” 及“上海医学科技奖三等奖”各1项；作为主要完成人获得 “国家科技进步二等奖” 等奖项多项。

上海交通大学医学院附属新华医院乳腺外科学术亮点简介

近年开展了多种国内首例手术，国内首先提出“最小的创伤、最美的形态”实现根治的理念，在保乳整形和功能性乳腺外科手术学领域进行了积极开拓：国内首例荧光亚甲蓝示踪前哨淋巴活检术、国内首例腔镜辅助肋间血管穿支筋膜瓣保乳整复、国内首例“脱髓鞘”乳腺癌乳头保留术、国内最早开展腋窝淋巴结清除联合肋间神经外侧支保留术、上海首例腔镜辅助背阔肌筋膜组织瓣保乳整复术。倡导的“微创、精准、精美、精心”的乳腺外科手术学理念和新技术受邀在国内60多个学术会议演讲并被广泛借鉴，已经形成新华“三精模式”的乳腺外科手术学品牌。

1 构建了国内最大的男性乳腺癌临床数据库；

2 举办国内乳腺外科手术学重要的盛会第一届、第二届、第三届《中国乳腺外科手术学高峰论坛》；

3 与全国多个学术团队合作共同举办“剑在弦上”中国乳腺外科手术学高峰论坛第1-19期

4 “与美丽同行”·乳腺健康科普全国巡讲发起单位，目前120余家医院加盟，目前已经超过150期；

5 “与美丽同行”志愿者行动第1-13期发起单位；

6 国内乳腺外科学领域覆盖面最广泛的微信在线课程《乳腺外科学大讲堂》发起人，目前已经培训国内乳腺专业医生超过10000人次，并以每周平均300人次的速度递增；