腹腔镜肝切除术中出血预防与控制研究进展

随着科技进步和外科技术发展，腹腔镜肝切除术（laparoscopic hepatectomy，LH）已成为肝胆外科的常见手术。相比于传统开腹肝切除术（open hepatectomy，OH），LH优势在于创伤小、切口美观、恢复快等，但由于肝脏位置较深，与周围毗邻的器官及腹壁均有韧带相连，腔镜手术不易暴露，且肝脏内含丰富的脉管系统，结构复杂，给手术带来了极大的挑战。一旦术中发生损伤，出血速度快，若不能及时控制，则会造成短时间内机体血流动力学不稳定，使围手术期输血量增加，甚至被动地改变手术方式。这不仅会增加输血相关并发症风险，还会引起恶性肿瘤患者术后肿瘤复发，降低患者生存率[1]。因此，在LH术中有效预防与控制出血是提高围手术期安全性，降低术后并发症的关键。现就在腹腔镜手术中如何预防及控制术中出血的最新进展阐述如下。

一、术前饮食管理

肝脏是我们机体中最大的代谢器官，具有储存肝糖原、调节脂质代谢等功能，当饮食控制不佳、脂质代谢紊乱时，脂质会过度积聚在肝脏，病理表现为泡性肝脂肪变性。有研究表明，短疗程、低脂肪、低热量的合理膳食可显著减少术中出血，潜在机制可能是提高了肝脏活力并降低了肝脂肪变性。肝脏手术术前经过1～6周低脂肪、低热量的饮食控制后，肝脏内的脂肪含量会明显降低，肝脏体积较前明显缩小[2]。另外，肝细胞内每克肝糖原会与4g水相结合，通过合理膳食的调控，可使肝糖原显著减少，从而使肝脏含水量降低，提高肝脏的活力[3]。这些研究提示，通过改善饮食来预防肝切除术中出血是一个低成本的措施，且无不良反应等风险，患者依从性高。目前因相关研究较少，仍需依赖未来更多前瞻性的研究提供更加翔实的数据来说明，从而更好地预防肝切除手术中出血的风险。

二、肝脏血流阻断技术

在LH手术过程中，肝血流阻断对于控制及预防出血极为重要。目前肝血流阻断方式主要有以下几种：全入肝血流阻断、区域性入肝血流阻断、出肝血流阻断、全肝血流阻断4种方式。

1.全入肝血流阻断法：全入肝血流阻断法又称为Pringle法，是腹腔镜手术中最常用的方式。该方式是通过各种自制的阻断器械，拉紧并压迫肝十二指肠韧带，手术过程中可间歇性控制阻断韧带内肝动脉及门静脉血流。其优点在于无需解剖性分离第一肝门，操作简单易行，入肝血流阻断完全彻底，适用于各类肝脏手术。然而，此方法同时阻断了保留侧肝组织的血流供应，可导致缺血-再灌注损伤（IRI）[4]，尤其对于有肝硬化等肝脏基础疾病的患者，易诱发术后肝衰竭。如术中阻断时间过长，门静脉回流障碍，可导致胃肠道血运循环不畅，还易引起胃肠道菌群移位及黏膜损伤，甚至诱发围手术期多器官功能障碍。为解决此类问题，可先预阻断5min，使肝脏适应缺血状态后，再放开5min后阻断入肝血流行肝切除术，可减少相关并发症发生。

2.区域性入肝血流阻断法：区域性入肝血流阻断法是在Pringle法上的一种改进，它是指对于需要切除的肝脏区域，解剖出相对应肝段或肝叶的入肝血管，进行阻断后切除病损肝脏。该方法又根据是否打开Glisson鞘，分为鞘内阻断法及鞘外阻断法。鞘内阻断法的操作要点在于需精细解剖第一肝门的管道结构，分离相应的肝动脉、门静脉及肝管分支，常用于左右半肝的切除。鞘外阻断法的操作要点在于直接在Glisson鞘外，钝性分离出相应肝实质与鞘的潜在间隙，结扎阻断相应的入肝血流，常用于左右半肝、肝叶、肝段的切除。区域性入肝血流阻断法相较于Pringle法的优势在于：（1）减少了保留肝组织发生IRI的风险，术后肝功能恢复快[5]。（2）术者可不受时间的限制从容精细地解剖肝内管道，避免了切肝过程中不必要的副损伤。（3）对胃肠道的血运循环影响较小，降低了肠道菌群移位及黏膜损伤等并发症发生率。（4）针对性阻断相应的入肝血流后，肝脏表面可出现缺血线，有助于帮助我们判定需切除肝组织的范围，但也有专家认为Couinaud分段有一定的局限，偶尔会出现被阻断肝区域缺血线与Couinaud分段不相符的现象，肝段血供可能来源于周围肝蒂供给的流域学说[6]。其不足在于：（1）由于肝各段之间仍存在血管交通支及变异情况，加之阻断后剩余肝脏血流应激性增加，在病损肝脏离断过程中，创面会持续出血，加之操作复杂，不能完全取代Pringle法。（2）不管是鞘内解剖还是鞘外解剖，对于术者经验要求更高，如果肝门部解剖不熟悉，反而会造成副损伤。如遇后期需要行肝移植及术后并发肝门区粘连的病例，有学者认为Pringle法还是不错的选择[7]。

3.出肝血流阻断法：出肝血流阻断法主要为第二、三肝门肝静脉的阻断，常常与入肝血流阻断联合应用于LH中。操作时须将肝上下腔周围组织分离，离断肝周韧带，分离出肝右、肝左及肝中静脉共干、肝短静脉。但此方法最大的挑战在于第二、三肝门位置较深，难以完全暴露静脉各分支，解剖分离难度大；再者由于肝静脉血管壁有不少筛孔，无经验的手术医师在操作过程中容易撕裂筛孔或损伤静脉壁，导致大出血，造成手术视野不清晰，被动中转开腹，手术时间延长，甚至诱发空气栓塞的可能。当术者处理接近第二、三肝门部血管时，应注意精细操作，保持肝切面清晰，当发现肝静脉筛孔时，不要惊慌，可使用适量可吸收止血纱布，覆盖于壁筛孔处，避免血液流出，影响操作视野，使手术顺利安全进行。有学者研究发现，虽然出肝血流阻断难度大，但此法可最大程度保障剩余肝组织的血液供应，明显减少术中出血量及减轻肝功能损伤程度，从而避免术后全身血流动力学循环障碍及多器官功能衰竭发生[8]。

4.全肝血流阻断法：术中将所有经肝血流完全阻断，使整个肝组织停留于缺血状态，称之为全肝血流阻断法，最早由Heaney提出，具体指的是无需行肝门解剖，直接将肝门部、肝上及肝下腔静脉全部阻断，此类阻断方法可应用于肝肿瘤患者并发腔静脉癌栓或肿瘤已累积腔静脉等高难度手术中。但截止到目前，关于腹腔镜下全肝血流阻断法肝切除报道甚少，可能的原因：（1）此手术操作难度大，需要在腔镜下将肝周韧带完全游离，而且要处理好第三肝门处的肝短静脉。（2）全肝血流阻断法由于对机体的血流动力学、肝肾功能影响较大,临床过程中已基本不再使用。

三、肝脏悬吊技术

LH术中有效的肝脏悬吊能给操作者带来极大的帮助。因肝静脉壁薄较脆，在肝实质离断过程中易损伤，通过肝脏悬吊技术可减少由于肝深部实质离断造成的静脉回流出血。悬吊带通过术中的牵拉及调节可显露手术操作区域，避免了副损伤，大大了缩短了手术时间，减少出血量。此技术于2001年由Belghiti等[9]提出，其核心方式是：于肝实质后方、下腔静脉的前方建立肝后隧道，使用悬吊带经肝后隧道至肝右与肝中静脉之间间隙穿出，提拉此吊带牵拉肝脏。由于此技术建立隧道的盲目性，易损伤第二及第三肝门处血管，造成大出血的可能，目前不建议作为悬吊方式的首选。2007年陈孝平院士在此技术上加以改良的“陈氏双悬吊法”，其核心方式是：在肝实质后方与下腔静脉右侧无血管区域建立隧道，使用两根悬吊带从隧道穿出提拉肝脏，由于不涉及肝静脉的处理，手术难度相对小，术中出血明显减少，适合在腹腔镜下使用[10]。还有学者提出“Arantius韧带悬吊”技术，此悬吊技术可抬起肝左外叶，使左肝蒂及其左后表面充分显露，让左肝通往尾叶的血管、肝短静脉清晰可见，使腹腔镜尾状叶切除更加安全可行[11]。“改良静脉悬吊”技术通过吊带环绕并悬吊肝左静脉或肝左、肝中静脉的共干，以此来达到腹腔镜下左肝切除术中血流的控制[12]。悬吊技术已逐渐成为腹腔镜外科的隐形“助手”，其在控制术中出血、手术的安全性及促进术后恢复均有着不错的效果。

四、肝脏离断器械的选择

由于肝脏质脆，且内含丰富的管道系统，如何在离断肝实质过程中选择一把适合自己的“兵器”是控制及预防出血极为关键的环节，目前断肝常用的手术器械有：（1）超声刀。超声刀是目前肝切除手术中应用最多的器械，可以根据切割的组织变化调节能量输出，具有凝血、切割、抓持或分离的作用，可以凝闭5mm以下的血管及淋巴管，并减少术中组织粘连及烟雾，对周边组织热损伤小。但对肝内胆管的离断欠佳，有发生术后胆漏的可能，针对此问题可使用Hem-o-lok夹闭加固，以防止胆漏的发生。（2）超声吸引刀（CUSA）：可通过高频振动，使富含水分的肝细胞组织破裂，粉碎肝组织，但血管及胆道系统等富含高胶原的纤维组织能予以保留，可清晰地显示手术区域管道结构，增加了手术安全性，避免术中误伤血管发生大出血的风险，但对硬化的肝脏效果不佳。（3）LigaSure：可永久性闭合肝脏内直径<7mm的血管，具有止血、血管结扎、切割、组织束凝闭快、安全性高等优势，但其解剖分离的精细能力不佳。（4）腔镜直线型切割吻合器（Endo-GIA）：适用于肝断面厚度<1.5cm的肝组织及重要管道的离断，如相应肝段区域的Glisson蒂、第一、二肝门的胆管及血管，具有出血少、简便、安全、成功率高、术后胆漏发生率低等优势[13]。但在击发之前必须再次分析确定解剖结构，避免误伤血管及夹入手术“异物”，以免造成术中大出血。（5）腹腔镜多功能手术解剖器：具有解剖、止血、电凝、吸引及离断等功能，可避免术中频繁更换器械，适用于各类肝脏手术中[14]。此外，还有Tissue-Link、微波刀、水刀、百克钳、氩气刀、腹腔镜Habib4X等肝离断器械，均有各自的特性及优势。总之，手术操作者必须根据实际情况，选择自己最熟练、更擅长的器械才能在手术中发挥出最大的优势来预防及控制术中出血。

五、肝断面出血控制技术

LH术中肝断面良好的处理是预防术后出血及胆漏的重中之重，既可缩短患者的住院时间，又可减少患者经济负担。目前LH术中常用的断面止血方法有：（1）肝断面对合及网膜、镰状韧带覆盖。此法目前已不常规使用，因人为造成死腔，易诱发术后继发感染，且对拢缝合的肝断面易造成胆道走行变异引起胆汁淤积、肝内血管闭合性损伤，继发性损伤肝功能，影响预后。（2）结扎或缝扎。对直径大于2mm的管道组织，术中可以予钛夹、可吸收夹及Hem-o-lok夹闭。但最安全及稳妥的方法是缝扎，因断面胆汁残余，其腐蚀性较强，建议缝线选择单股不可吸收聚丙烯缝线（如Prolene线）或单股可吸收聚对二氧环己酮缝线（如PDSⅡ）[15]。（3）凝固闭合器械。对直径小于2mm的管道组织，可使用普通电钩、双极电凝、超声刀、百克钳、氩气刀等，对于止血及预防胆漏有不错的效果。（4）止血材料。目前常用的止血材料主要有再生氧化纤维素、各类纤维蛋白衍生材料、微孔多聚糖止血球、明胶海绵、聚乙醇酸、丙烯酸酯等。无论哪种止血材料均存在自身的特点及效果，但术者需紧记，止血材料是术中止血的辅助措施，不能代替术中的精细操作，只有安全地处理好肝断面破损管道，才能避免术后出血、胆漏等并发症发生。

六、控制性低中心静脉压技术

控制性低中心静脉压（CLCVP）技术是指参与手术的人员通过变换体位、控制输液量、使用药物（如血管活性药物、利尿剂）及相应的手术方式（如肝下下腔静脉阻断法）使术中中心静脉压持续小于<5cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）的一种状态[16]。因肝实质内的肝毛细血管（肝窦）与肝静脉及下腔静脉相通，肝毛细血管压力与中心静脉压是相关的。术中良好的CLCVP可以避免下腔静脉张力过大、容量超负荷，使肝毛细血管压力也持续处于低水平状态，有利于肝实质的离断及静脉血管的损伤控制。有研究指出，由于LH术中建立了气腹，CO2易溶于血浆及相关脏器的低灌注量，使用CLCVP技术可能会诱发肺栓塞、肝肾功能不全等并发症[17]。但目前的研究表明，运用CLCVP技术是安全有效的，可明显减少术中出血量，未发现诱发术后器官障碍等并发症，值得推广使用[18]。

七、腹腔镜及辅助器械选择

由于普通腹腔镜肝切除技术只能提供二维的成像效果，术者对特殊部位及隐蔽肿瘤的间接视觉、触觉感知能力明显下降，易造成胆漏、出血、中转开腹等并发症发生。学者们也在此基础上不断优化腹腔镜及辅助设备应用于肝切除术中，常用的设备有：（1）3D腹腔镜技术。可给术者带来立体视觉观感，改善了视觉效果，其优势在于提高了手术精准度，减少了手术时间，控制了术中出血量，明显缩短了住院时间；其不足在于3D腹腔镜的镜头是固定的，不能因手术视野的需要来旋转镜头调节画面，加大了术中操作难度。（2）荧光腹腔镜技术。此技术是通过在患者外周静脉注射ICG，它可在肿瘤组织中滞留并通过腹腔镜光源激发显像。其优势在于可使肿瘤边缘可视化，并能发现散在的微小病灶，减少术中出血及术后胆漏的发生，安全性高；其不足在于因ICG发出的荧光信号穿透力低，深部的肝脏病变不易被发现，且合并肝硬化患者假阳性率较高，需结合术中超声判断[19]。（3）术中超声技术。术中超声缩短了超声探头与肝脏的距离，避免了腹腔内气体的干扰，使探查的图像更加确切及清晰。其优势在于可检测出CT及MRI所遗漏的微小病灶，且定位准确，避免过多正常肝组织的切除。对于小肿瘤的患者进行超声引导下消融术，可达到根治性手术的效果，并减少术中出血，同时还可以评估术中重建血管内血流的通畅度，保障术后恢复。其不足在于大多临床外科术者对超声显像经验不足，容易错判，因此在我们临床工作中需提高超声诊断的业务能力。

综上所述，LH的安全性及患者术后恢复效果已被广泛证实，但如何预防及减少术中出血仍是LH的热点话题。它不仅可以为LH的成功完成保驾护航，还能促使患者快速康复出院，降低术后并发症及住院费用。因此，在临床诊疗过程中，我们需不断地与日新月异的理论知识接轨，并熟练掌握操作技能。在此基础上，选择最适合自己的手术“兵器”及操作方式才能确保LH安全顺利地完成。

来源：中华肝脏外科手术学电子杂志