“ESD宝典之——豊永高史教授ESD困难病例及其对策” 学习笔记
20170107早诊早治镜善镜美暨BLI LCI LIVE上海长海站，子敬（广东省连州市人民医院潘新智）利用工作之余时间把视频回放学习了一遍，现把豊永高史教授的《ESD困难病例及其对策》部分语音摘要分享如下：
一、ESD主要操作是通过电刀进行粘膜下对病灶的一个完整的剥离，不受病变大小的限制。这是一个非常大的胃窦小弯侧蔓延到前后壁的病变，这个大的病变也可以通过ESD进行完整的剥离。标本处理也是很重要的一部，这是大病变是一个粘膜内癌。ESD与EMR对比是可以获得一个完整的病理标本及诊断。完整的标本，对病理判断打下了良好的基础。
二、ESD对胃和食管是要做粘膜标记的。NBI对表面的结构增强得比较明显。富士激光内镜系统除了对表面构造强调之外，还带来了一个很明亮的画面，可以完成病灶中远距离的判断和标记。大肠病灶边界一般比较明了，所以不一定要标记。一般是用透明质酸钠进行局部的注射。ESD三步曲：标记-切开-剥离。粘膜下注射是用透明质酸钠进行。推荐用透明帽保持食好的视野进行ESD的治疗。切开的技巧分为三步：1）从切开的起始点固定配件，首先要把配件很好地固定在起始点，辨认出我们去切的方向。2）控制刀头，固定好配件后调整方向移动，3）控制好内镜，配件、方向后，才去放电-小距离-小距离地切开。不停地重复这三步进行完美地切开粘膜。热止血钳止血、EMR等技术也是用切开这三步曲，先夹住，然后往回牵拉，再进行切割。ERCP技术也是这三步曲的机理。反复规范重复这三步，这样的话我们的操作会变得更安全。
三、ESD最困难是出血的问题，很多医生可能一开始就遇到的就是出血的情况，一般用热钳可达到止血的效果。但对反复出血，反复凝血，出现焦痂，创面变硬，反复出血-止血将给接下来的剥离增加难度，安全性大大降低，剥离的成功率与完整性将大大影响。我们在什么层面进行剥离，在什么层面剥离深度出血最小，是我们顺利完成ESD的重要保证。消化管壁解剖血管分布显示粘膜下浅层血管分布特别密集的层面，第一步切开太深至粘膜浅层的血管网的话，第一步的切开就会造成出血，剥离时不够深的话，在中浅层进行剥离的话，不停的出血，所以应该在粘膜下层的深层进行剥离，这个层面是血管最少的，如果在中浅层进行剥离会不断地造成出血。胃体后壁是最容易出血的部位。粘膜切开后可以看见有很多小的分支血管。切开第一部，只是把粘膜肌层切开，不去触碰粘膜下层（中浅层）的血管，那么第一步的切开一般是不会产生出血的。接下来，在逐层剥离时，看见分支血管处理好分支血管的话，在进行剥离时出血几率会大大减少。所以最适合的剥离层面是在粘膜下深层以及固有肌的交界处去剥离，出血会非常少，整个ESD会进行得非常顺利。对从固有肌层穿出来主干的分支血管剥离出来进行逐个处理得好的话，也会达到一个很好的预防出血效果。
四、第一步切开，只是把粘膜肌层切开，不去触碰粘膜浅层的血管，应该是不会出血的。粘膜切开第一步后，如何潜入粘膜下层，这是非常重要的。粘膜切开后，我们对粘膜下层进行剥离，尽快给潜入粘膜下层制造出空间。对透明帽的要求非常高，如果透明帽硬度不够的话，剥离空间制造会受到影响，透明帽可以创造出很好的视野暴露出剥离层面，进行安全有效地剥离，可以很好地潜入粘膜下层进行进一步的剥离。透明帽相当于外科医生手术的拉钩的作用。富士公司有先端锥形的透明帽，可以帮助我们很好有效地潜入粘膜下层。
五、牵引，把有效空间打开的方法，对不同的部位有不同的方法，对治疗ESD有很大的帮助作用。牵引第一步还是利用重力的作用打开粘膜下层，要观察和利用重力的作用。如何利用重力的作用，是ESD实施之前需要考虑重要的一步。切开深度还是要记得尽量避免碰触粘膜下层的分支血管。进行有效切开后，对分支血管的有效处理是第二步，先把没有分支血管的地方剥离出来，孤立出分支血管，然后把它一一处理掉，可以更好地进行进一步的有效的粘膜下层剥离。其实第一步切开，潜入粘膜下层的过程其实就是一个血管处理的过程。剥离的层面是在粘膜血管网的下方，在固有肌层的上方是最好的剥离。分支血管是用热活检钳凝掉，再进行剥离切开。这些步骤其实跟外科做手术的步骤是一致的。
六、粗的分支血管的处理：粗的分支血管有时存在是非常多的，需要反复更换配件处理，比较繁锁。接下来介绍新的配件（Flush knife-BT），可以用一把刀完成剥离、止血等整套过程。可以用刀头去紧密压迫，牵拉血管，就相当于外科用钳子钳住血管的作用，在压迫阻断血流之后用软凝放电，逐渐让血管凝固，然后换成强凝切割模式把这根血管切断，避免了不停更换配件止血的过程。对软凝作用需要比较强的一个功率的效果，是强凝状态下的一个低功率的Forced coag.E1,10W。对特别粗大的血管还是推荐用热活检钳进行预处理。
七、ESD后病变的回收与处理：对病理标本的固定需要一个很好的处理。所有的评价都依赖于高质量的ESD的完成，剥离深度最佳的层面是粘膜血管网与固有肌层之间的平面，这是完成高质量ESD首要的条件，这对血管和淋巴管的浸润判断变得非常的容易，对是否需要追加手术有一个很大的帮助。ESD很多时候剥离层面过浅，没有包含脉管系统的话，对病理的评判会有很大的影响，可能病理会报脉管阴性的结果。
八、纤维化的病灶剥离的技巧：对困难的病例，很多情况下是存在纤维化的问题。对纤维化的病灶剥离有三个技巧：1）滑形剥离，有赖于内视镜和透明帽潜入粘膜下层，看清楚纤维化的层面进行滑形剥离，在固有肌层上方滑形切开纤维化区域。2）接下来是象饭勺那样勺状一点一点钩起来象勺饭那样剥离切开，就象切开纸那样一点一点地切开，要求内镜与配件的稳定性很重要。Flush knife-BT对纤维化病灶会表现出一个比较好的效果。3）顶拍击切开，就是稳定内镜与刀头的情况下一瞬间接触切割面进行切除，产生一瞬间放电剥离，Flush knife-BT可以看得到放电的剥离的深度和部位。
九、这是我们在暴露出纤维化的一个区域，我们在哪个水平面进行剥离是需要考虑的一个问题。从画面下角可以看到固肌层的方向，如果从下方比较深的地方去切，可能一下就会产生穿孔的危险。如果沿着白色纤维化中央区域去切的话，切的面又太浅。对这个纤维化病灶的认知，首先是需要暴露出明确的视野。接下来可以去辨认固有肌纤维走形的区域以及纤维化纵形区域走形来判断切割范围。固有肌纤维走形与纤维化交界区域就是最佳的切割范围。然后用第三个顶拍击接触，点触的方法切开。在完成第一次剥离之后，再补充注水再次去判断最适宜的剥离层面进行重复刚才的方法进行切开剥离，逐渐暴露出固有肌层的区域，在辨别不清的时候需要补充注水来辨别最佳的剥离层面。在剥离过程中需要不停地调整电刀功率的设定，在强凝效果不好的情况下可以转成Swift coag.Effect2,50W进行高效率的切割。应用上述方法可以对纤维化病灶进行高效率地切除，一般情况下，我们可以在1小时之内就可以完成。
十、大肠如何在极致情况下做ESD？
（一）回盲瓣：LST结节型的病例。回盲瓣最担心的是狭窄的问题，食道大于3/4的病灶手术会引起狭窄，但在回盲瓣是不会发生的，回盲瓣是双环形的结构，所以引起狭窄可能性小。
（二）回盲部阑尾口ESD治疗是挑战极限性的一个治疗，如果病灶进入了阑尾腔内，则要进行阑尾内膜的连同剥离，通常这个区域纤维化会多一些，我们会按照上述的方法去剥离。侵入阑尾内部病灶一次性剥离的成功率会低一些，术后有并发阑尾炎的可能性，但一般无需外科手术处理，紧急时也可以请外科追加治疗。回盲瓣及阑尾病灶的治疗如果不经过内镜下治疗，直接找外科手术，那么对患者会带来机能损害的问题，基于上述问题，我们内镜应该对回盲部病变进行积极的处理。结肠对机能影响不太重要，所以，我们不免强结肠的外科治疗。
（三）直肠：直肠下段病灶的保肛治疗，也是非常有意义的，所以直肠病灶，不管大小，我们都会尽力去治疗。这是我治疗过最大的一个病变，从肛门管全周开始，达到26cm大病灶。当然治疗的结果，肯定会带来狭窄的问题，除了应用激素，我们还要联合应用球囊扩张治疗。对于食道大于3/4的病灶会引起狭窄的几率是非常高的，但是对于直肠病灶引起的狭窄是不一样的，狭窄的距离会比较短，应用球囊扩张可以解决，所以直肠ESD治疗没有太多的限制。
（四）真正影响是的直肠大结节型的LST病变，很多时候会有中间出现固有肌层的粘连和浸润，这些通过表面结构和超声内镜都不能预判的，固有肌层被肿瘤侵袭过来，所以这种治疗非常困难，这种病灶如果是在结肠是需要终止治疗的。因为结肠比较薄，这样内镜下治疗穿孔率会高，并且外科治疗也不会对机能有影响。而直肠壁要厚一些，直肠的机能比结肠更重要。但这种直肠大结型LST治疗的迟发性出血，和穿孔率都会高一些。
（五）口袋法：如果没有出现深层浸润，我们进行内镜下处理，肯定是对患者的受益是非常好的。针对这些病例，我们也想了很多新的办法，最近的口袋法也是针对这些病例治疗很好的方法，可以产生很好的牵张效果和造成很好的剥离空间，对ESD的治疗有很大的帮助，对这些大结节的病变，如果我们进行全瘤切开的话，它的稳定性就会差很多，对接下来剥离层面的展开也会造成非常的困难，口袋法很好的避免了这些情况的发生。口袋法是在周围粘膜良好的固定下，口袋内部有一个很好的张力得以保存，进一步行粘膜下剥离是也是非常安全和有效的，可以对有纤维化的病灶进行一个很好的剥离。所以对回盲部以及直肠ESD扩大适应证是非常重要的。
十、互动环节：
1、主持点评：豊永教授讲了很多手术方法，理论非常清晰，讲的都是有理有据的。
2、问：对胃ESD长期随访，病理是混合型有分化型和未分代型病例，当时切的时候脉管都是阴性的。
答：对未分化癌也是有一个标准的，如果超过2cm以上的话，就是非ESD的适应证了。对混合型和未分化型判断的标准都是一样的。
3、问：Flush knife与Flush knife-BT在应用中有何区别？
4、答：Flush knife-BT圆头比较大，对血管的处理成功率会高一些。Flush knife可能还需要换热止血钳去辅助止血。
5、问：阑尾内有LST病灶，EMR与ESD如何区别。
答：如果阑尾内全周性病灶，EMR是切不了的，还是需要ESD的方法切除。
子敬（广东省连州市人民医院潘新智）2017-02-20至2017-03-26整理于富士早诊早治镜善镜美直播。本次听课给我最大的感受就是：豊永教授非常全面、详尽地讲解了ESD手术的基本操作技巧及高难度操作技巧，非常详细，希望这篇学习笔记能给ESD爱好者带来一定的帮助。由于本人在基层医院，没有高大上的NBI和BLI，也未开展ESD，通过学习，对ESD手术技术有了初步的了解，希望以后有机会开展这项高大上技术，感谢豊永教授。语音摘录内容不全，谨供各位老师参考。语音摘录内容可能存在不正确的地方，请各位老师批评指正，谢谢！
声明：以上为子敬（广东省连州市人民医院潘新智）个人学习笔记，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与授课老师无关。