夏廷毅|肿瘤精准放疗新视野
夏廷毅
空军总医院肿瘤放疗科
▲空军总医院肿瘤放疗科 夏廷毅
2016年11月5～6日，中国生物医学工程学会精确放疗技术分会第四届学术年会在北京解放军总医院举行。本届年会以“创新与转化----促进精确放疗技术发展”为主题，针对目前国际精确放疗的热点前沿，结合国内外肿瘤放疗现状和国内肿瘤放疗工作者有关肿瘤放疗信息需求，以特邀报告、大会报告、专题报告等形式进行交流。11月5日，空军总医院肿瘤放疗科夏廷毅教授做了《肿瘤精准放疗新视野》的专题报告，内容如下。
精准放疗包含以下一些技术内涵：
肿瘤靶区几何定位精准；
肿瘤靶区容积勾画精确；
基于解剖影像的靶区勾画
基于多模态影像靶区勾画
基于分子影像的靶区勾画
放疗剂量提高，局控率改善，很多肿瘤的生存期得以延长，但是对周围正常组织器官、肌群、腺体的保护以及对患者生活质量的保障也是值得注意的。例如消化道肿瘤造成溃疡穿孔，颅内肿瘤对认知的影响。
肿瘤靶区剂量优先原则：
非核弹剂量模式：
核弹剂量模式（SRS/SBRT）：
这种方式在可用于肺、脑、肝、盆骨等，核弹剂量方式有四种效应：
直接效应：细胞消融坏死肿瘤死亡
间接效应：血管内膜损伤肿瘤断粮
旁观效应：周围细胞损伤肿瘤断电
远隔效应：肿瘤抗原暴露激活免疫
正常组织剂量限制优先原则：
部分容积优先、功能单元优先、器官容积优先。例如，胰腺癌放疗时要对十二指肠优先保护、垂体瘤放疗中视交叉就是功能单元、III期肺癌容积过高，也会对患者带来重创。
精准放疗治癌的贡献
鼻咽癌是个十分显著的例子，I-IV期鼻咽癌的五年生存率从上世纪50年代的15%，增长到80年代常规放疗的45%，再到如今现代调强技术的70%，但这一生存率不是所有医院都能达到，需要有高级的技术设备支持和严格的专业培训。
精准放疗和外科手术，张玉蛟教授证实了两者的等效的趋势，是对人类极大的贡献。早期肺癌的局控率国内国际的数据都在90%左右，3年生存率91%，5年生存为59.6%。
不能手术的肝癌通过剂量增高也有根治的作用：
胰腺癌：I期局限性胰腺癌通过提高剂量的放疗可以得到根治，并可长期生存。
对很多一直以来靠手术根治的肿瘤，放疗成为未来的一种选择。
美国联邦医疗局2014年的数据显示，放疗费用占肿瘤治疗总费用的14%，但是参与治愈癌症的比例却超过了50%，提示了很高的性价比。
相关数据统计，肿瘤的治愈比例从2000年的45%上升到2008年的55%，其中放疗从18%上升到23%，但是放疗贡献度更大的一个表现在于将近60-70%的患者都需要放射治疗。但是不管在美国还是中国，都存在应该早期进入放射治疗流程的患者都没能进入。放疗对肿瘤的贡献还远远未达到本身技术进步的要求。
对老年患者以及不能手术的患者，放疗的风险都较小。
此外，放疗还能治疗多病灶，即使IV期肿瘤也都不能轻易放弃治疗机会，放疗能摧毁原发灶和转移灶。放疗还可以与其他肿瘤治疗方式联合，例如与靶向治疗相结合，很多人都在研究放疗对防止耐药的作用。
精准放疗的未来发展
27例50 Gy /4f 的2级肺炎发生率为14.8%（2008年，chang et al.）。
70 Gy/10-15次治疗毒性可以接受，3年局控率90%（2006年，Xia et al. ）。
荷兰60 Gy/8f 局控率和生存率以及毒性反应与周边型肺癌无明显差异（2016，ESTRO）。
肝癌在肝硬化的基础上发生，肝功能差，可手术的患者人数较少，并且一小部分小肝癌治愈后再发肝癌也较多，因此肝癌治疗需要注意：治疗肿瘤彻底性；治疗过程安全性；器官功能保存性；以后复发再治性。在以上四个方面，放疗比手术和微创有优势。
20年来胰腺癌生存没有明显改善，这是因为手术切除作用受限、常规放疗的剂量不足、化疗药物的敏感性差的原因。这为精准放疗带来机遇。
在精准医学时代面对癌症巨大挑战，应突破传统观念的束缚，突破学术固化藩篱，突破各自专业技术局限，开阔科学视野和胸怀，完善治癌体系，精准治癌方法，提升我国治癌水平。