论乌梅丸的临床应用（上）

论乌梅丸的临床应用

河北中医学院李士懋教授

皆云乌梅丸驱蛔治久利，余亦从之。而有些医家却言，乌梅丸为厥阴篇主方，其义我多年不解，后对此下了番功夫，渐有所悟，应用亦有拓宽。

一、我对乌梅丸的理解

（一）《伤寒》《金匮》关于乌梅丸的记述

乌梅丸于《伤寒论》《金匮》中凡二见。

《伤寒论》第338条云：“伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蚘厥也。鱿厥者，其人当吐蚘。令病者静，而复时烦者，此为脏寒，蚘上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蚘闻食臭出，其人常自吐蚘。蚘厥者，乌梅丸主之。又主久利。”

《金匮》云：“蚘厥者，当吐蚘，令病者静而复时烦，此为脏寒，蚘上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，耽闻食臭出，其人常自吐蚘。蚘厥者，乌梅丸主之。”

乌梅丸组成、制法及服法如下。

乌梅三百个，细辛六两，干姜十两，黄连十六两，当归四两，附子六两（炮，去皮），蜀椒四两（出汗），桂枝（去皮）六两，人参六两，黄柏六两。

上十味，异捣筛，合治之，以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五斗米下，饭熟捣成泥，和药令相得，内臼中，与蜜杵二千下，丸如梧桐子大。先食饮服十丸，日三服，稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。

从上述经文中，可提出一系列问题。

1．脏厥与蚘厥的关系

传统观点认为，脏厥与蚘厥是病机不同的两个并立的病名。脏厥是独阴无阳的脏寒证，而蚘厥是寒热错杂证。其理由是脏顾的临床表现为“脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥”。此显系但寒无热之阳衰证。蚘厥是寒热错杂证，理由是蚘厥者烦，烦从火、从热，故蚘厥属寒热错杂证。乌梅丸是寒热并用之方，故乌梅丸治蚘厥，而不治脏厥。所以，后世将乌梅丸局限于治蚘厥及久利，而把“乌梅丸为厥阴篇之主方”这一重要论断湮没了。

我认为脏厥与蚘厥，虽病名不同，然病机一也。脏厥是独阴无阳，本质为脏寒无疑；蚘厥，仲景亦言“此为脏寒”。二者既然皆为脏寒，病机是相同的，也就没有本质的差别。脏厥言其病名，脏寒乃其病机。脏厥与蚘厥的不同，就在于是否吐蚘。在脏寒的基础上，有吐蚘一症者，曰蚘厥；无吐蚘者，曰脏厥。

2.寒热错杂形成的机理

肝为刚脏，内寄相火，心包亦有相火。相火者，辅君火以行事，随君火以游行全身。当肝寒时，阳气馁弱，肝失升发、疏达之性，则肝气郁。当然，这种肝郁，是因阳气馁弱而郁，自不同于情志不遂而肝气郁结者，此为实，彼为虚。既然阳气虚馁而肝郁，则肝中相火也不能随君游行于周身，亦为郁，相火郁则化热。这就是在阳气虚馁的脏寒基础上，又有相火内郁化热，因而形成了寒热错杂证。正如尤在泾所云：“积阴之下，必有伏阳。”治疗这种寒热错杂证，因其前提是厥阴脏寒，故乌梅丸中以五味热药温肝阳；人参益肝气，乌梅、当归补肝体；连柏清其相火内郁之热，形成补肝且调理寒热之方。

蚘厥可在脏寒的基础上形成寒热错杂证，脏厥就不能在脏寒的基础上形成寒热错杂证吗？当然亦可，故亦应以乌梅丸主之。

前云脏寒是独阴无阳证，不应有热。独阴无阳，是言厥阴脏寒的病机。厥阴之脏寒，自不同于少阴之脏寒。肾为人身阳气之根，而其他脏腑的阳气，乃阳气之枝权。若独阴无阳，必肾阳已亡，根本已离，此为亡阳证，当用四逆汤回阳。若肾阳未亡，仅某一脏腑的阳气衰，犹枝权阳衰，根本未竭，未至亡阳。所以，肝的脏寒与肾亡阳的脏寒是不同的，不应混淆。既然阳未亡，则馁弱之阳必郁而化热，同样形成寒热错杂证。所以，蚘厥有寒热错杂，而脏厥同样有寒热错杂，二者本质相同，皆当以乌梅丸主之。据此可知，乌梅丸不仅治吐蚘之蚘厥，亦治脏厥，故称乌梅丸为厥阴病之主方。

厥阴病，为何易出现阳气馁弱之脏寒证？这是由厥阴的生理特点所决定的。肝主春，肝为阴尽阳生之脏，寒乍尽，阳始生，犹春之寒乍尽，阳始萌。阳气虽萌而未盛，乃少阳、弱阳。若春寒料峭，则春之阳气被戕而不升，生机萧索；若人将养失宜，或寒凉克伐，或药物损伤，皆可戕伤肝始萌之阳而形成肝寒。肝寒，则相火内郁，于是形成寒热错杂。

3．厥阴篇的实质

俗皆谓厥阴篇驳杂，实则井然有序。厥阴病的本质是肝阳虚，导致寒热错杂。肝中之阳，乃春生少阳之气，始萌未盛，故易受戕伐而肝阳馁弱，形成脏寒。然又内寄相火，相火郁而化热，于是形成寒热错杂之证。

厥阴篇提纲证，即明确指出厥阴病寒热错杂的本质。“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐虫尤，下之利不止”。此提纲证，即是寒热错杂。消渴、气上撞心、心中疼热三症，乃相火内郁而上冲所致；饥而不欲食，食则吐蚘，下之利不止，则为脏寒之征，此即寒热错杂。既为寒热错杂，则有寒化与热化两途，故厥阴篇中通篇皆是围绕寒热进退之演变而展开阐述。如何判断其寒热进退？仲景提出4点主要指征。

一是厥热之胜复：厥阴篇从第326-381条，共56条。第326-329条论厥阴提纲证及欲愈的脉、时、证。第330-357条以手足厥几日及热几日，判断寒热之进退、转化。若但厥不热，则为独阴绝阳之死证。若但热不厥，乃病从热化。其中，瓜蒂散、茯苓甘草汤、麻黄升麻汤等，乃厥阴篇肢厥之鉴别条文。

二是下利：第358-375条以下利为指征，判断厥阴病之寒热胜复。热化者便脓血，主以白头翁汤；热人阳明下利谵语者，主以大承气沥；寒化者，阳虚下利清谷，主以通脉四逆汤。

三是呕哕：第376-381条以呕哕判断寒热之进退。第359条为寒热错杂之呕，主以干姜黄芩黄连人参汤。寒化而呕者，主以四逆汤、吴茱萸汤；阳复而脏病移腑者，小柴胡汤主之。

四是以脉之阴阳，判断寒热之进退，散见于全篇。

其他如咽痛、饮食、烦躁、汗出等，亦皆用以判断寒热之进退。

由此可见，厥阴篇的实质是在脏寒的基础上，形成寒热错杂证。既然寒热错杂，就有寒化、热化两途，因而厥阴病全篇，皆是以不同指征，从不同角度，判断寒热之进退，井然有序。

4．乌梅丸的方义

俗皆以乌梅丸仅治蚘厥，故在解释乌梅丸方义时，皆奔蚘虫而来，曰蚘“得酸而安，得辛则伏，得苦而下”。此解失去了乌梅丸的真谛。

厥阴篇的本质是因肝阳虚而形成寒热错杂证，治之亦应在温肝的基础上调其寒热，寒热并用，燮理阴阳。所以，乌梅丸中以附子、干姜、川椒、桂枝、细辛五味热药温阳、益肝之用，人参益肝气，乌梅、当归补肝之体，连柏泻其相火内郁之热，遂形成在补肝为主的基础上，寒热并调之方。

乌梅丸实由数方组成。蜀椒、于姜、人参乃大建中之主药，大建中脏之阳；附子、干姜，乃四逆汤之主药，功能回阳救逆；肝肾乃相生关系，子寒未有母不寒者，故方含四逆，亦虚则补其母；当归、桂枝、细辛，含当归四逆汤主药，因肝阳虚，阳运痹阻而肢厥，以当归四逆汤；芩、连、参、姜、附，寓泻心之意，调其寒热，复中州斡旋之功、升降之职。乌梅丸集数方之功于一身，具多种功效，共襄扶阳调寒热，使阴阳臻于和平，故应用广泛。若囿于驱虫尤、下利，乃小视其用耳。

因厥阴病的实质是寒热错杂，其演变有寒化、热化两途，故厥阴全篇都是讨论寒热转化问题。寒热错杂者，有寒热多少之别，故有乌梅丸、麻黄升麻汤、干姜黄芩黄连人参汤；寒化者，有轻重之殊，方有当归四逆汤、吴茱萸汤、四逆汤等；热化有白虎、承气、白头翁汤，栀子豉汤等。

（二）我对乌梅丸的应用

厥阴病的实质是肝阳馁弱，形成寒热错杂之证。肝阳馁弱，则肝用不及，失其升发、疏泄、条达之性，因而发生广泛的病证。

肝的疏泄功能，主要体现在下列几个方面。

1．人的生长壮老已整个生命过程，皆赖肝之春生少阳之气的升发疏泄。犹自然界，只有春之阳气升发，才有夏长、秋收、冬藏。无此阳，则生机萧索，生命过程必将停止、终结。

2．调畅全身之气机。升降出入，无器不有，升降息，则气立孤绝；出入废，则神机化灭。周身气机之调畅，皆赖肝之升发疏泄。百病皆生于郁，实由肝郁而发。肝阳虚，肝即郁，木郁而导致五郁。当然，五郁有虚实之分。

3．人身血的运行、津液的输布代谢、精的排泄、月经来潮、浊物排泄等，皆赖肝的升发疏泄。

4．木能疏土，促进脾胃的运化功能，促进胆汁的生成与排泄。

5．调畅情志。肝藏魂、主谋虑，胆主决断，肝与人之情志紧密相关。

6．肝藏血，调节周身之血量及血的循行。

7．肝与胆相表里，肝主筋、爪，开窍于目，在液为泪。

8．肝经所循行及络属各部位的病变。

9．奇经八脉皆附隶肝肾，故奇经病多与肝相关。

10.肝为罢极之本。

肝具广泛功能，故肝失舒启、敷和之性，则必然影响上述各项功能，发生广泛病变。而厥阴篇中只限于肝阳馁弱而产生的寒热错杂之病变，实为肝病的一小部分，并非肝病之全部。如肝热生风，内窜心包，下汲肾水；入营入血及真阴耗竭等，皆未论及。温病补其不足，实为仲景德镇之功臣。凡肝阳馁弱，寒热错杂而发生的上述各项功能失常，皆可用乌梅丸为主治之，因而大大扩展了乌梅丸的应用范围。

（摘自《名师经方讲录》第八辑 中国中医药出版社 p3-22）