黄煌教你用经方 当归四逆汤

（本文仅供学习、参考。文中所述方法、中药、方剂，须在专业人士指导下借鉴、应用。）黄煌（1954年-），男，生于江苏江阴，1982年7月毕业于南京中医学院，现任江苏省中医院普内科主任医师，南京中医药大学教授、博士生导师。 他擅长疑难杂症的诊治及体质调理，主要从事中医学术流派的教学与研究工作，尤以经方的方证与药证为研究重点。当归四逆汤当归三两（15g）桂枝三两（15g）芍药三两（15g）细辛三两（5～15g）甘草二两（10g）通草二两（10g）大枣二十五枚（30～50g）上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。当归前面介绍了擅治腹痛、胃痛的小建中汤以及擅治肌肉痉挛性疼痛的芍药甘草汤，这里还要介绍一张擅治四肢冷痛、头痛的方剂——当归四逆汤。当归四逆汤可以看作是桂枝汤的加味方。所加药物的功效如下：当归，为伞形科多年生植物当归的根，主产于四川、陕西、甘肃、云南等省，具特殊芳香，性味甘辛温，是传统的妇人调经药，有镇静、镇痛、补血、强壮、润肠等功效。《本草纲目》记载道：“治头痛、心腹诸痛；润肠胃、筋骨、皮肤；治痈疽，排脓止痛，和血补血。”当归常与芍药相配，用于妇人腹痛、月经不调等。细辛，为马兜铃科多年生草本植物细辛的全草，因根细而味辛得名。细辛辛温，最能发散风寒而止痛。《神农本草经》谓：“主咳逆上气，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。”中医临床主要用细辛：①发汗散寒，治伤寒无汗、发热、脉沉，如麻黄附子细辛汤；②止痛，治感冒风寒所致的头痛、身痛、齿痛；③温肺祛痰，治风寒型的咳喘痰多。本方用细辛主要取其发散风寒、温通止痛的功效。而且与桂枝相配，这种作用更为显著。与桂枝汤相比较，当归四逆汤的温经止痛作用大大增强了，临床常用于虚寒性的疼痛。这种疼痛主要出现在多种神经血管病变及血液循环障碍，特别是末梢循环障碍性疾患，一些局部炎症性疼痛及痉挛性疼痛也可以见到。当归四逆汤的经典方证为的条文：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”白芍根据的记载与后世医家的实践经验，当归逆汤证可以归纳为：1、手足厥寒、麻木、冷痛，甚至青紫；2、脉细；3、腹痛、头痛，或腰痛、腿痛、脚痛；4、舌淡苔白。本方证的手足冷，以指尖为甚，虽夏天亦阴冷异常，四肢逆冷，故方名“四逆”。脉细为血管收缩的缘故，并非心脏功能衰弱，故全身情况比较好。疼痛是必见症状，大多遇冷更剧。女性可见月经期间症状加重。舌淡苔白表示寒证的存在，是临床的重要鉴别点。当归四逆汤证多见于以下病症：——雷诺氏病、冻疮、红斑性肢痛等。雷诺氏病是肢端血管痉挛性疾患，主要临床表现为间歇性肢端苍白、紫绀、疼痛，与本方证颇多相似之处。本方可加吴茱萸、生姜、桃仁、红花。冻疮多见肢冷，局部红紫肿胀，本方对此有效，既可治疗，也可预防，用法既可内服，也可熏洗。红斑性肢痛以下肢远端血管扩张发生烧灼样剧痛为主要症状，也可出现当归四逆汤证。——头痛。本方对偏头痛、丛集性头痛及辨证属血虚肝寒的其他头痛有效。偏头痛系颅内外血管舒缩障碍引起的周期性发作性头痛，发作时多呈虚寒证。游氏曾三度报告本方加川芎治疗70例，一般服药15～20剂，平均18.6剂，观察期限均为最长发作间歇期的5～10倍以上，平均为40.2月。结果症状被控制达27例（38.6%），显效19例（27.1%），有效16例（22.9%），无效8例，有效率为88.6%（13，14）。丛集性头痛以眶周为主，游氏报告用本方治疗30例，结果控制症状11例，显效7例，有效11例，无效1例。笔者观察，用当归四逆汤有效的头痛，常伴见四肢厥冷，且舌质淡、脉细。金银花——血栓闭塞性脉管炎。本病亦表现为患肢剧烈的疼痛，有些患者对寒冷敏感，可见四肢厥冷。恶寒脉迟者，可加附子、细辛；局部感染者加金银花、连翘、大黄。另外，传统治疗足膝无力的牛膝、石斛也可加入。——坐骨神经痛、肩周炎、风湿性关节炎、关节痛等。吴氏报告本方治疗坐骨神经痛20例，经治6～20天，结果治愈18例，症状显著减轻2例。——齿痛。张氏报告用本方加吴茱萸、生姜治疗老年体弱的虚寒性齿痛颇有疗效，并认为不用吴茱萸、生姜便疗效不显著。此外，女性的月经不调、痛经、带下等也可以见到本方证。大多月经期四肢冰冷、腹痛、腰痛、头痛，带下病见白带多而稀薄如水而气腥。据笔者观察，本方证可见于体瘦、面青白的女性，若体型肥胖者的肢冷体痛，应注意其他方证的存在。当归四逆汤加吴茱萸、生姜，名当归四逆加吴茱萸生姜汤，用治“内有久寒”。吴茱萸是芸香科落叶灌木或小乔木植物吴茱萸的未成熟的果实。因有小毒，一般经甘草水浸泡后使用。吴茱萸性热，有良好的止痛、止呕作用。对于寒性的头痛、胃痛、腹痛等尤为常用。一般剂量为2～5g。在当归四逆汤的基础上加吴茱萸与生姜，使本方的镇痛、止呕作用优于当归四逆汤，伴呕吐、恶心、头痛，尤其是巅顶痛者比较适合。