骨科精读 | 从解剖到治疗，4000字长文读懂滑膜炎！
滑膜炎是滑膜受到刺激产生炎症，造成分泌液失调形成积液的一种关节病变。膝关节是全身关节中滑膜最多的关节，故滑膜炎以膝为多见。
膝关节是人体负重多且运动量大的关节,由股骨的下端、胫骨的上端、髌骨的后面组成,有11种韧带、14~17个滑囊、至少10块肌肉。
膝关节肌肉：前有股四头肌， 后有小腿三头肌、跖长肌，内有缝匠肌、股薄肌、半腱肌、半膜肌，外有股二头肌、腘肌、阔筋膜张肌及髂胫束，再加上间接作用于膝关节的肌肉，如腓骨长肌、腓骨短肌、胫骨前肌、胫骨后肌、长收肌、大收肌、短收肌等等，多达20多块肌肉。
在全身187个滑膜关节中，膝关节滑膜是面积最广、最复杂的滑膜，滑膜腔也最大。
膝关节滑膜的特点：
①滑膜面积最大，分泌滑液最多；
②脂肪垫及绒毛数量最多，也最大；
③与周围结构，特别是肌腱明显分开；
④滑膜形成许多囊状隐窝，其中5个位于关节腔前面，4个位于关节腔后面，从而使滑膜腔容积大大增加，成为人体关节腔最大的关节；
⑤滑膜面积是全身最大者，并且形成皱襞以适应膝关节的各种运动
1、膝关节伸直时可容纳60ml液体，轻度屈曲可容纳88ml。
2、正常情况下膝关节内仅有0.13~3.5ml的滑液。滑液以液膜状态敷布在关节面上,关节腔内处于负压状态,为–8～–12 cm水柱,故不易抽出液体。
3、因膝关节负重大，运动多，最益受到损伤，且关节滑膜位置表浅，脂肪覆盖少，再加受凉、劳累易引起无菌性炎症，所以临床中膝关节滑膜炎最为常见。尤以老年人多见。
滑膜是一层具有丰富血管的结缔组织，分为两层，即较薄的表层和滑膜下层，两者无明显界线。
构成滑膜表层的两种细胞：1、巨噬细胞样细胞，这种细胞主要功能是吞噬进入关节腔的内源性或外来的异物；
2、纤维母细胞样细胞，主要作用是合成及分泌滑液内的组成物质。
滑膜细胞层与滑膜下层之间没有基底膜，滑膜下组织可以是疏松性，脂肪性和纤维脂肪性，滑膜是平滑的，一般没有绒毛状突起。
滑膜液位于关节腔内，也称关节液或滑液，是由滑膜下毛细血管内的血浆滤过，经过滑膜进入关节腔，同时滑膜衬里细胞也分泌许多透明质酸，共同形成滑膜液，以润滑关节，营养软骨。
在正常情况下，关节腔的滑液量很少，不宜抽取，即使大关节如膝关节最多也不超过4ml，各种原因所致的关节疾病，均可使滑膜和毛细血管的通透性增加，引起关节炎性反应，使滑膜液的量和成分发生变化，通过关节穿刺抽取滑膜液进行分析，对关节病的诊断具有重要意义。
正常滑膜液呈淡黄色或无色，清晰透明，粘稠性高，但不能自行形成凝集块，粘蛋白凝集试验所形成的凝块良好，白细胞数<0.2×109/L，中性粒细胞<25%，葡萄糖含量（空腹）略低于血糖水平，细菌培养为阴性。
正常参考值：
粘蛋白定性：阳性+++
总蛋白定量：10.7-21.3g/L
白蛋白/球蛋白：20:1
临床意义：
粘蛋白定性+++以下为异常，见于各种炎症，如化脓性、痛风性以及类风湿性关节炎
炎症性关节炎总蛋白多为20-30g/L，类风湿性关节炎或结晶性滑膜炎总蛋白多为40-70g/L。
关节液葡萄糖测定<正常参考值> 3.89-6.11mmol/l。非炎症关节炎时两者糖差约为0.56mmol/L，炎症性关节炎时两者糖差为＞1.4mmol/L，或关节液糖明显减少为＜2.24mmol/L。
白细胞总数增加：
白细胞数＞50×109/L，中性粒细胞常＞0.90，见于感染性炎症疾病，如急性细菌性感染、结核、Reiter综合征、病毒感染等。
白细胞数为(3-5)×109/L，中性粒细胞常＜0.30，见于轻度非感染性炎症疾病，如系统性红斑狼疮(SLE)、硬皮病、绒毛结节状滑膜炎等。
白细胞数为(12-50)×109/L，中性粒细胞常＞0.50，见于重度非感染性炎症疾病，如类风湿性关节炎、风湿性关节炎、痛风性关节炎。
白细胞数为(1-2)×109/L，中性粒细胞＜0.30，见于非炎症性疾病，如创伤性关节炎、退变性关节炎、肿瘤等。
不同类型关节炎的滑膜液分析见下表：
2、滑膜液中可有多种晶体成分，如在偏振光显微镜下发现强烈的双折射光的尿酸钠结晶，有助于痛风的诊断；如呈弱阳性双折射光为焦磷酸钙结晶，支持假性痛风的诊断。
3、在类风湿性关节炎患者的滑膜液中可发现类内风湿细胞或称“类风湿关节炎细胞”是带有折光的周边包涵体的中性粒细胞，包涵体内含有免疫复合物和补体，此类型的RA预后差。
4、药物性狼疮患者滑膜液中有时可看到典型的狼疮细胞，但对狼疮的诊断帮助不大。此外，有些患者可有多核细胞及肿瘤细胞
5、对怀疑为感染性关节炎者，即使滑膜液草兰染色，显微镜下观察找不到细菌，或细菌培养为阴性，也不能除外感染性关节炎的诊断。必要时作厌氧菌培养，真菌培养及结核菌培养等检查。
滑膜炎与滑囊炎是否一回事？
当膝关节直接受到外力撞击，或长期负重慢性劳损，间接膝关节扭伤、手术过程中的损伤，剧烈体育活动或超强度训练，不正确的习惯动作，关节本身退变，膝关节反张 ，甚至穿鞋不当均可引起创伤滑膜遭受损伤、滑膜充血、肿胀，滑膜细胞活跃产生大量积液，其中含有血浆、白细胞、吞噬细胞等。
正常关节滑液为碱性液体，由于损伤后渗出增多 ，关节内酸性产物堆积，滑液变为酸性，促使纤维素沉淀，如不及时清除积液，则关节滑膜长期炎症刺激反应，促使滑膜逐渐增厚，且有纤维机化，引起粘连，影响关节正常活动。
关节穿刺抽出液体多为黄色，清澈，或有血液而呈粉红色，细菌培养阴性。X线检查滑膜炎骨质无异常，或者有退行性改变，或者有关节内游离体，骨关节边缘有骨刺。
膝关节直接受到外力撞击，或间接受力造成膝关节扭伤，长期负重慢性劳损，或肢体本身力学紊乱，（骨关节退行性型变手术刺激）等都可造成滑膜损伤。剧烈体育活动或超强度训练，不正确的习惯和动作，甚至穿鞋不当均可引起创伤性滑膜炎，膝关节本身松弛，或膝反张都可形成内源性损伤。
遭受损伤后，滑膜充血，肿胀，滑膜细胞活跃产生大量积液，其中含有血浆，白细胞，吞噬细胞等。正常关节滑液为碱性液体，由于关节内酸性产物的堆积，则滑液变为酸性，促使纤维素沉淀，同时由于损伤后滑膜部分破裂出血，关节内有血性渗出物存积，如不及时清除积液或积血，则关节滑膜受到长期慢性刺激和发生炎症反应，并使滑膜逐渐增厚，且有纤维机化，甚至引起粘连，影响关节正常活动。
滑膜炎最常见和较早发生的部位以髌下脂肪垫内衬滑膜，股骨内髁内缘和髌股关节外侧多见，可能与易受相邻骨挤压有关，尤其多见于骨关节炎边缘骨赘刺激者。
临床表现：
多数病例逐渐出现膝关节肿胀，局部不适，少数可在伤后几小时内出现关节肿胀，无明显严重外伤，一般疼痛较轻，甚至可能不痛。局部及全身多无明显反应。膝关节周围可有轻度压痛，浮髌试验阳性(>50ml),关节积液量多时，膝关节屈曲不适或受限。
关节穿刺抽出液多为黄色，清澈，或有血液而呈粉红色，细菌培养阴性。
X线检查，创伤性膝关节滑膜炎骨质多无异常，或者有退行性改变，或者有关节内游离体。关节积液量多可见关节囊膨胀影。
膝关节软组织肿胀，髌下脂肪垫消失
鉴别诊断：
本病应与创伤性膝关节血肿相区别，后者多有严重创伤史，甚至并发关节内骨折，或韧带、滑膜撕裂，造成血管破裂出血，或者医源性损伤、手术或穿刺所致。其肿胀迅速，疼痛剧烈，甚至有局部或全身温度升高，关节穿刺抽出为血液可资鉴别。还应当与滑膜结核，色素绒毛结节性滑膜炎，滑膜瘤等滑膜疾患相区别。
真正的特发性滑膜炎并不多见，不可轻易作出诊断；一定要仔细检查其原因。
全身状况良好，血沉正常，膝关节积液肿胀，多为轻度或中度，不痛或轻微疼痛，有时呈反复发作，查不出任何诱因 。
鉴别诊断：
1、内源性损伤：由于工作关系，膝关节长期处于某一固定位置，或者膝反张又穿平跟鞋，加重了股胫间的挤压碰撞等，或穿笨重的鞋，在泥泞地里或沙滩行走较长等。
2、低毒性感染：许多反复发作查不出原因的滑膜炎，抽取滑液作细菌培养阳性，不可误认为是特发性滑膜炎。
3、月经前水潴留综合征 ：见于女性月经期前1-2周，主要是髌下脂肪垫肿胀，多为双侧，病期较长，而且有规律，活动加重，休息减轻，伸膝加重，屈曲减轻。细查其肿胀以脂肪垫为主，而不在滑膜腔，关节内积水或有也不多。
4、药物或食物过敏也可以引起关节内一过性积液。
5、邻近病灶或关节异物，也可刺激滑膜发炎产生积液渗出。
6、全身性疾病：如肺性肥大性骨关节病，或某些恶性肿瘤也可认引起膝关节滑膜炎，仔细检查肺部及其它病灶 。
7、关节内微小的游离体，特别是软骨，滑膜的碎屑，也是关节滑液渗出积液的原因。
8、诈病，也可引起滑膜炎，比如拍打或摩擦髌上囊1-2小时，就可能刺激滑膜渗出积液。诈病是指为了逃避外界某些不利于个人的情境，摆脱某种责任或获得某种个人利益，故意模似或夸大躯体疾病或伤残行为。常见的个人目的有逃避出勤与刑事责任
滑膜炎与膝关节负重活动有直接关系，正确的活动不但有利于疼痛的恢复，同时预防旧病复发。
急性炎症应动静结合，禁止做过量的运动(在不加重症状范围内活动) ，可以仰卧于床上，从患肢大腿至膝部自上而下反复轻推揉数次，在双膝眼（即犊鼻穴）、梁丘、血海等穴位点按压1-2分钟，肌肉放松后，自我做股四头肌静力收缩锻炼30次，每日2-3遍，伴直腿抬高锻炼30次，每日2-3遍（可以正常生活起居）。
炎症控制后，水肿消除，可以下床适量做单腿直立耐力试验，双掌心扶于髌骨上做环绕运动，坐于凳椅上做踢腿练习，巩固期配合下蹲功能锻炼（可首先扶物或用健肢支撑下蹲）。
以上方法循序渐进不可急于求成，逐渐增多运动量。
单纯锻炼并不能有效预防滑膜炎，要积极治疗膝关节其它病症，消除隐患，如：关节周围韧带损伤，髌软化症，骨关节炎等这些都导致关节内平衡失调，是诱发本病的常见原因。同时加强腰臀部、腿部肌力训练，增强膝关节稳定性，避免运动伤或外伤。
总之任何预防膝关炎病的方法对预防滑膜炎都具有重要意义。
滑膜炎的饮食以温补肝肾为主，如红枣、狗肉、羊肉等。在关节肿胀明显，还伴有红热者，宜清淡利湿为主，如西瓜、冬瓜，莲藕、豆腐等，忌辛辣、烤煎、油腻等生湿的饮食，如辣椒，烟酒，肥肉，烤羊肉等。平时还要多吃一些有利于关节修复的食品，如鱼翅，蹄筋，排骨，醋，蛋，牛奶、豆浆，以调理全身情况。
首先应避免引起创伤或劳损的运动，减少膝部负重及屈伸活动。锻炼股四头肌是重要而有效的治疗措施，直腿抬高可促进血液循环，有利于关节积液吸收，轻度滑膜炎一般不必卧床休息，可短距离行走，若积液量多，应适当休息，抬高患肢，床上做膝关节功能锻炼。
药物治疗：一般西医采取抽积液，局部激素注射，加压包扎。若炎症没有彻底消除，积液会越抽越多，病情逐渐转为慢性，滑膜肥厚，纤维钙化、关节粘连，功能受限。后期也有采用手术治疗的，副反应多，自不必说，疗效也不怎么理想。
目前我院治疗膝关节滑膜炎，主要以手法为主。急性期采用手法、硫酸镁、消肿膏、小针刀，肿胀不太明显后,用手法、小针刀、偏振光、中药热敷、TF—VI、蛇透热酊外擦。病人无禁忌症时,急性期亦可辅用地米10mg加入糖或盐中静脉滴注3~5天。临床观察，急性期用青霉素等抗生素也有一定疗效，可能与体内有某些毒素有关