单志华谈柴胡桂枝干姜汤

2015-01-10 18:52阅读：2,84

《伤寒论》柴胡桂枝干姜汤 解密
单志华
《伤寒论》第147条：伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。
柴胡半斤 桂枝三两（去皮） 干姜二两 栝楼根四两 黄芩三两
牡蛎二两（熬） 甘草二两（炙）
上七味，以水一斗 二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出便愈。
这条经文，想必学过《伤寒论》的人都有印象，但比较费解。它的深层涵义到底有多深？临证适用范围到底有多广？高等教材《伤寒论讲义》将此条病机归纳为“少阳病兼水饮内结的证治。”——是否就是张仲景的本意？以个人近40年中医经典著作的研读与临证，我觉得像《伤寒论》这部经典中的经典，如果简单地随文释义或者简单地把某条归为某种病机的学习方法，会严重干扰我们的思维，甚至严重局限住经文经方的丰富内涵。比如这个柴胡桂枝干姜汤，经过本人长期临床验证与反复学习琢磨，可以毫不夸张地讲：此方用好了就是一个神方，携带大量的信息密码。这么说吧，如果你按照常规的病机辩证用于临床，则效果一般，范围也局限。但换一个思路（回到历史，回到产生这部巨著的文化生态，原汁原味地去揣摩它认识它），即便是些无法解释的疾病，同样可以出现意想不到的效果！
正所谓：分明香在梅花上，寻到梅花香又无。——这是学中医必须出现的境界！当我们看到始料不及的疗效而重新审视这段经文与这张方剂时，竟怎么也找不到那神奇疗效的所以然。——经方魅力如此！
遍览各家注解，我以为正应了那句话：纸上学来终觉浅。纸上谈兵学伤寒论，实不如扎扎实实以临证为出发点和归宿点，充分调动自己的中医和传统文化知识结构，运用悟性思维，有时会发现更多信息，解决更多一般辨证论治思维定式不可能解决的顽症难疾。
以下结合实例谈一谈：
例一： 我在一篇文章中谈到我那高龄老母亲，97岁寿终。老人家83岁那年患重感冒，开始小有寒热，也“对症”服过感冒冲剂，四五天后，体温突然上升至38.5度，关键是合并消化 道溃疡（这是多年的老胃病）而出现柏油便，但头汗出齐颈而还。如此内外合邪，苦寒清热，必重伤胃气，预后不良；从脾胃消化道救治，高烧不解决，病情会瞬息万变。怎么办？此时病人叫渴，问喜冷饮热饮？答曰：越热越好。脑中突然闪出柴胡桂枝干姜汤，太阳少阳并病，表热未解又出现太阴（脾统血）之变,当内外合治。用上方将干姜改为炮姜炭6克，加生石膏30克，三七粉6克（分二次冲服）。
药后一剂头汗止，体温37.5以下，病人想喝粥。翌日再剂体温正常，病人欲下地，自己上卫生间，解下破破糟糟黑便若干，精神状态明显好多了。第三剂服后，大便颜色转为正常。老太太自己说病好了。为巩固，于上方去生石膏，三七粉和炮姜各减为3克，余药量均减半，加大枣6枚，生姜3片顾护脾胃，又服两剂告愈。
例二：某 女性 58岁 于2014年夏患甲状腺血肿，经抗生素治疗而血肿消失。一个月后无意中发现躯干及四肢呈圆形或卵圆形大小不等斑片若干，以背腰臀部居多，色红，痒不甚，干燥，患肤表面覆盖有白色鳞屑，经北京协和医院诊断为银屑病（牛皮癣）。于盛夏7月底来我处门诊。查舌质暗红，舌苔白稍腻，问其饮食一般，大便日2次，从来不干燥。睡眠长期欠佳。脉细尺沉，右关脉洪。以凉血四物汤合四君子汤加茜草，珍珠母，炒枣仁，远志。服药一周自觉尚好，皮疹色红减轻，睡眠好转。如此又服一周。色红变浅，尤以腰背皮疹部分隐退。考虑天气炎热，问其出汗多否？答曰不大出汗。因思“其在皮者，汗而发之”，借天时之助，可辅以宣透之法。故第三诊减凉血药而酌加发表之品助其外达，并嘱病人药后有可能还要出一些。病人服至第四副药时，突然皮肤大面积红斑出现，程度重于初得，有痒，但无汗，其人烦躁，因嘱咐病人在先有此心理准备，她坚持服完后三剂。复诊时见其皮疹陈旧者复发，同时又有部分新生者，色鲜红，有部分干燥脱屑，病人面带忧虑，观舌象基本如前而苔白稍干，脉弦细。问其渴否？答曰：但欲漱水不欲咽。大便仍一天2次，心里烦躁。
尝试用六经辨证：此银屑病患病之前有甲状腺血肿病史，乃少阳胆经郁热入血可知，虽经抗生素治疗，但火郁内闭时值暑热流窜经脉；加之病人太阴脾虚，大便不成形；又平素睡眠欠佳，阴血暗耗。如此分析，有少阳枢机不利郁热入血的一面，还有平素血虚水盛病在太阴的一面。
从运气学说分析，甲午年值土运太过而湿盛；再从六气主客加临推算，自小满日巳初至大暑日卯初为三之气，主气少阳相火，客气少阴君火；而从大暑日卯正至秋分日丑正为四之气，主气客气均为太阴湿土。很显然，患者甲状腺血肿发病之时正值少阳相火主气，而大面积暴发银屑病又值太阴湿土主客加临。外界的气候特点势必对患者病情造成影响。故这个病位主因当是少阳胆火内郁深入血分在前，而太阴湿土主客加临加重脾虚湿盛在后，病属内外合邪。遂以柴胡桂枝干姜汤原方原量，调和少阳枢机以解外，加归、芍养血柔肝，加术、苓健脾利水，因皮疹大片色红加生石膏之凉散以为佐。
服药一周，皮疹消退一半，色红大部分消失，烦热大减。两周后皮疹完全消退，只留褐色痕迹。如此用柴胡桂枝干姜汤加减治疗两个月（没用一味治疗皮肤病的药），病情稳定好转，未再反复。后减药量，以每周服药二剂巩固。半年后随访，痕迹消失皮肤光泽如初。
例三：某老妪 69岁 患湿疹20余年 自述每晚瘙痒异常，夜不能寐。查其颈背连及腰臀呈鲜红色大片湿疹，与暗红之陈旧性湿疹重叠，有明显抓痕与结痂。前胸/腹部/小腿亦见。人消瘦，心烦，手足心热，皮肤干燥粗糙，但口干不思饮，大便日2次，从不便秘。查其舌瘦红少苔，脉弦有洪象。病属阴虚火旺，津液亏耗而失濡润，日久血虚生风，风胜作痒。经曰：“诸痛痒疮，皆属于心。”以导赤汤合知柏地黄汤加白藓皮，白蒺藜，白花蛇舌草，乌梢蛇等。如此断续治疗2月余，服药期间好转，停药没几天又反复。后加外洗中药凉血清热，止痒润肤。如此这般内服外洗，依旧是用药好转，停药两周以上仍时有瘙痒，但程度有所减轻。总之，来来去去的。
后详细分析，病位在君相二火，当从少阳少阴求之。经曰：“少阳之上，火气治之，中见厥阴。厥阴之上，风气治之，中见少阳。”火与风，是病在标，本质上是血虚津亏，而这只是问题的一个方面；另一方面，根据病人不想喝水，大便从来不干燥，甚至一天两次，说明体内有潜在水停。君火上炎，相火游行，中焦水湿不化，生津乏源，脾主肌肉失养，人见消瘦；《灵枢·本藏》云：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。”肺肾金水相生，脾气散精失于转输，在肺则皮毛枯燥，在肾则卫气不行。经曰：“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏。”故治从少阳枢机入手，司开阖以健脾养血利水。主用柴胡桂枝干姜汤加归、芍敛阴养血柔肝，加泽泻升清降浊，苓、术健脾利水。且白芍与桂枝相配又能解肌调和营卫。
从五行方位气化角度分析方义，柴胡苦平，是南方火中土药，主入少阳相火游行之地而秉太阴坤土之气；配黄芩/栝蒌根之苦寒，得南方火味，秉太阳寒水之气，故清相火而生津液；配牡蛎咸平微寒，得北方水味，入少阴肾水以藏精，合柴胡有水生木义，疏利肝胆兼能软坚散结。桂枝辛温，叶天士讲：“桂气温，秉天春和之气，入足厥阴肝经；味辛无毒，得地西方润泽之金味，入手太阴肺经。”辛温气升味降（辛能润），恰和左肝右肺升降之轮生理，所以治“胸胁满微结”。干姜辛温，较生姜则发散之力弱而温中之力增，故位居西方温而不散，得冲和之气而属土也。土虚易生寒，以少量干姜温之，温运脾气使津液上行下达，助桂枝以散“微结”；炙甘草入土守中，其外红内黄乃火生土义，且甘能缓急，缓和姜桂之辛热。
患者服药第一周入晚感觉瘙痒程度减轻，因而未用外洗药；效不更方，继服一周，而五心烦热大减，大便日一次，成形。服药三周后，舌红转润出现薄白苔，皮肤瘙痒基本消失，红疹消退未见新生，且有微微欲汗之感。如此加减进退月余，患者皮肤代谢在缓慢恢复，干燥亦有所缓解。
例四：某 女性 56岁 腔隙性脑梗塞三年 高脂血症 高血压病（每日服药）初以头目眩晕、颈项强直、右上眼睑抬举不适感来就诊，经两月治疗，上症明显好转，右提上睑肌恢复良好。但自入冬以来，患荨麻疹，皮肤瘙痒，且越来越重，以手抓搔则迅速隆起，色红成片，入晚尤甚，以致不能洗澡，沾温水后同样呈风团状连接成片，病人甚感痛苦，痒起来每每无法入睡。查病人体丰，纳可，大便正常偏软，舌暗红小有裂纹，苔润，左脉沉弦，右寸关脉稍浮。考虑其肝阳上亢和脑血管病史，主打镇肝熄风汤加凉血熄风及抗过敏中药（加生地、丹皮、防风、五味子、白蒺藜、僵蚕、连翘）。如此思路加减治疗月余，自觉搔痒减轻。于两周前，因管理等方面的压力而心情急躁，荨麻疹反复，且症状加重，几乎不能入睡。病人要求先集中解决搔痒问题。
余细审其证，此次反复的起因是肝胆气郁，郁而化火生风，在外则营卫不调。考虑病人体态丰满，左脉沉弦，体内当有潜在水湿，遂以少阳枢机为治，用柴胡桂枝干姜汤加养血利水之归、芍、苓、术，另加地龙、钩藤兼顾血压。一周后病人来复诊时见其表情轻松，问疹痒减轻否？答曰：自服上药后，荨麻疹迅速消退，搔痒基本消失。效不更方，继服一周，自觉良好。
例五：某女 28岁 患双手癣近8年，伴顽固性便秘。双手背食指中指为明显，皮损状如苔癣，粗糙角化，有抓痕，皲裂，入晚剧烈瘙痒以致夜难入睡。食欲好，大便干燥3日一行，解如羊粪。观其人面色黑红，额头呈水色。月经周期30天，量适中小有血块。舌黯红小有滑腻苔，脉沉滑。按一般辨证，乃津亏肠燥，手阳明大肠腑气不通，经气郁滞使然。治以清泻阳明，活血祛风止痒。药用桃红四物与小承气汤加白藓皮，白蒺藜，乌梢蛇，地肤子等。嘱忌口辣椒羊肉海鲜。服药两周，病人自觉效果不显，大便稍稍好点，仍干。于是加外洗中药，嘱每晚擦洗后药液留在手上阴干后睡觉，翌日早清洗。如此近两个月，有效但很慢。
细审其证，从手阳明大肠经腑论治不能算错。但张仲景讲：“阳明居中主土也，万物所归，无所复传。”这讲的是阳明的局部，只是一个传导化物。既然局部治疗效果不显，可否调动全身，用整体带动局部？所谓“大气一转，其气乃散。”而调动整体莫过于少阳。
太阳主开，阳明主合，少阳主枢。走少阳枢机的思路，正如仲景描述服柴胡汤后的反映：“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”上焦得通，指肺气的宣发（左升右降，肝肺升降之轮的运转）；津液得下，主要指前后阴，即肺主通调水道下输膀胱，肺与大肠相表里，大便润降得以顺畅下行；继而胃气因和，作汗化源，由内达外而解。很明显，柴胡剂的作用是一个纵向，一个横向，经纬交织，网络周身胸腹腔间。此病例，尽管燥象明显，但下焦同样有水湿不化，何以见得？额头黯黑呈水色也！舌苔小有滑腻为湿浊，脉沉滑说明下焦有水有积滞。
本此思路，照用柴胡桂枝干姜汤加归、芍，疏解少阳三焦，运脾调达内外。服药一周，痒减轻些，未用洗药亦可入睡。有时夜半也痒，但基本不影响入睡。尤其称奇者，多年顽固性之便秘也明显好转，很规律的一天一次。要知道方中没有一味专通或润降大便的药，而大便解之顺畅。此后照方又继服一周，大便正常，手癣瘙痒缓解，未再用洗药。此病例目前仍在治疗中，疗效尚待进一步观察。
翻阅前贤医案，发现此方还可以加减治疗发狂、疮疡、郁冒、痫证、癃闭、劳瘵、肺痿、肺痈、痔漏、久痢、妇科诸疾，还有神衰、失眠、惊恐、抑郁、过敏性哮喘、更年期综合症、中耳炎、头疮、紫斑病，甚至口吃等，不一而足。
可见这首柴桂姜汤方，足以让我等惊叹其中丰富的内涵！
余每览《史记. 孔子世家》，见司马迁赞美孔子：“《诗》有之'高山仰止，景行行止。’虽不能至，然心向往之。”不禁兢兢然也。自惭庸愚智浅，虽于伤寒手不释卷，终无力窥其底蕴，每有赵括空读之叹！
今撰此文，前述病例直观排列强化感觉，在感觉的基础上再去理解阐发经文，试述如下：
“伤寒五六日，已发汗而复下之”。这个“伤寒”是麻黄证的伤寒，以法当“发汗”，是为正治；已发汗而后下之，先汗后下，是为汗下有序，不失为正治。在伤寒五六日期间使用过下法，按理当有转属阳明之可下症，但通过本条下文“此为未解也”，说明复用下法之时存在着表证，则“下”属误治；
“胸胁满，微结”。胸为太阳之里，乃心肺所居。《医宗金鉴》所谓“邪气传里必先胸，由胸及肋少阳经，太阳脉浮惟胸满，过经不解有阳明。”下后表邪入里，值五六日少阳半表半里之期而结于胸胁。邪气壅于胸中胁下则满，因表邪不甚，只是“微结”而已。这个胸胁满微结，较大柴胡汤“心下急”“心下痞硬”者，则不急，不硬。说明邪气传里但属轻微；
紧承下文：小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者。这一组症候说明什么？教材讲是少阳病兼水饮内结，现代学者包括著名伤寒论专家也认为是少阳胆热兼太阴脾寒。往往用所谓“以方测症”来推理:方中有干姜当太阴脾寒，而太阴脾寒当有大便溏泻等等。事实果真如此吗？前文引证的病例五，恰恰是顽固性便秘且食欲蛮好——服柴桂姜汤竟大便恢复正常。其实结合临床看张仲景此条论述，逻辑上很是严密。让我们逐一分析：
“小便不利，渴而不呕”，病起于伤寒，且经发汗（或下）而表未解，邪气传里由胸及胁，那么到了胸位首当其冲的就是肺，到了这一步，可以有化热化寒两种变化趋势：化热则肺金耗伤而渴，热入阳明则不呕。故“渴而不呕”是讲太阳初传阳明的症候，所谓“太阳阳明者，脾约是也”，脾不能为胃行津，不但没有便溏，反而可以是大便干燥。这是讲化热顺传；若经误下损伤胸阳，肺受寒邪，失于肃降，于是胸满微结，肺主通调水道下输膀胱失司，则小便不利。汗后表虚，下后里虚，这个“里”，顺传就是阳明胃肠之里，逆传最直接的就是太阴（因太阴主开）。邪气到了阳明（阳明主合）便无所复传，而邪气逆传至太阴还会继续发展。明白了这个道理，则不难看出“小便不利，渴而不呕”是讲的两种转归。
“但头汗出，往来寒热”，很显然是热邪循经上蒸于头（头为三阳之会），再看热型：这个但头汗出伴见的热型既非太阳，更非阳明，而是典型的“往来寒热”少阳病。
因汗后表虚而依旧表不解，故解表加桂枝（注意不用麻黄。此为定法），又因下后胸阳受损肺寒气闭见胸胁满微结，故以少量干姜助桂枝通阳散结，且与方中炙甘草相配而守中（辛甘化阳）。
“心烦者，此为未解也” 。可见这个心烦是表不解，正气拒邪外出不得，阳郁化热之“心烦”。
方后注云：“初服微烦，复服汗出便愈”。 初服少阳枢机外达助桂枝解肌，故烦已见微。复服使停留在半表半里之邪转出太阳而解，是为“汗出便愈”。
总之，本条基本病机是徘徊于太少两经循行之地而偏重少阳枢机不利。从病的来路上有表不解，从病的发展趋势看，更多是化热的见端。方中少量干姜是针对胸胁满微结而设，而不是简单的什么脾虚便溏（离题太远且很局限），拿它与小柴胡汤稍作比较便其义昭然。
2015—01—10 于北京