经方百案研读 案027：干咳而喘（桂枝厚朴杏子汤）
金梅 吕旭升
刘某，男，33岁，内蒙古赤峰市人。1994年1月5日初诊。感冒并发肺炎，口服“先锋四号”，肌注“青霉素”。身热虽退，但干咳少痰，气促作喘，胸闷。伴头痛，汗出恶风，背部发凉，周身骨节酸痛，阴囊湿冷。舌苔薄白，脉来浮弦。【研读】归纳医案，患者目前的主要症状有两个部分：①干咳少痰，气促作喘，胸闷。②伴头痛，汗出恶风，背部发凉，周身骨节酸疼，阴囊湿冷。患者的两个证候群来源于两个方面：外感和误治。本身患者的感冒应该是外感风寒而来，散风祛寒即可，却用了消炎药，也即灭火清热的药。有单纯外感风寒引起的咳喘，如麻黄汤证、桂枝加厚朴杏仁汤证；有外感风寒后郁而生热引起的咳喘，如汗出而喘、无大热的麻杏甘石汤证；有外感风寒后又内动水饮引起的咳喘，如小青龙汤证、越婢加半夏汤证、小青龙加石膏汤证、厚朴麻黄汤证。从患者目前的两组主要症状来看，其咳喘有表证（头痛、汗出恶风等），而治疗咳喘有表证的经方有麻黄汤、桂枝加厚朴杏仁汤、麻杏甘石汤、小青龙汤、小青龙加石膏汤和厚朴麻黄汤。麻黄汤治疗的咳喘应无汗，而患者的咳喘为有汗（汗出恶风）。麻杏甘石汤治疗的咳喘为汗出而喘，但此汗出而喘为无大热，无大热说明其外感风寒已郁而生热了，虽然汗出而喘，但已无恶寒等表证了。而此患者的咳喘还有头痛、汗出恶风等表证。小青龙汤、小青龙加石膏汤、厚朴麻黄汤治疗的咳喘为外感风寒后，内动水饮引起的咳喘，它们应该“咳逆倚息不得卧”。而患者无内动水饮的“咳逆倚息不得卧”的症状。这样看来，只有桂枝加厚朴杏仁汤证最符合患者的症状了，其治疗的咳喘就兼有汗出恶风、头痛、周身疼痛等表证。《伤寒论》第43条：“太阳病，下之微喘者，表未解故也。桂枝加厚朴杏仁汤主之。”讲的就是桂枝加厚朴杏仁汤治疗的喘咳也有外感风寒后误下引起的。综合辨证分析，患者应为桂枝加厚朴杏仁汤证。桂枝加厚朴杏仁汤方：桂枝、白芍、生姜各三两，炙甘草二两，大枣十二枚（擘开），厚朴二两，杏仁五十个（去皮尖）。煎法参照桂枝汤的煎煮方法。证属太阳中风，寒邪迫肺，气逆作喘。法当解肌祛风，温肺理气止喘。桂枝10克，白芍10克，生姜10克，炙甘草6克，大枣12克，杏仁10克，厚朴15克。服药七剂，咳喘缓解，仍有汗出恶风，晨起吐稀白痰。上方桂枝、白芍、生姜增至12克。又服七剂，咳喘得平，诸症悉除。医院复查，肺炎完全消除。
