详细版：腹腔镜下直肠后悬吊补片固定术（图文）

来源：孙峰医生    作者：孙峰博士

由于腹腔镜技术的日益成熟，许多医疗机构都开展了腹腔镜直肠脱垂的手术，腹腔镜因为减少了此类患者的住院天数及并发生，越来越受到了结直肠外科医生的青睐。今天锋哥就来谈一谈腹腔镜下直肠（后）悬吊补片固定术的一些技术要点和注意事项，以期抛砖引玉，引发学界同仁的思考。

（文章观点仅代表作者本人）

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术前诊断：直肠完全脱垂（该诊断出自《黄家驷外科学》）

图（1）：局部体征（注：已经按照微信图片要求，局部做了脱敏处理）↑↑↑

手术名称：腹腔镜下直肠（后）悬吊补片固定术

麻醉方法：静-吸复合全麻

手术体位：改良截石位

手术医生：孙锋、金鑫、吴潇烁

术者站位：如下图（2）、（3）

图（2）：术者站位（示意图）↑↑↑

图（3）：实际的术者站位↑↑↑

主要手术步骤：

一、建立操作平台：

全麻成功后采用截石位，术野常规消毒后铺巾。

（一）于脐上皮肤皱褶处做环脐切口，长约1.2cm，逐层进腹。从该切口置入12mmTrocar，建立气腹并维持气压于15mmHg。通过此Trocar置入30°腹腔镜镜头。

（二）在腹腔镜监视器观察下，避开腹壁下动脉，在右侧腹直肌外侧缘与脐水平线连线置入5mmTrocar，作为主刀的副操作孔。

（三）在右侧麦氏点处置入12mmTrocar作为主刀的主操作孔。

（四）在左侧腹直肌外侧缘与脐水平线连线交点置入12mmTrocar，作为助手的主操作孔。

（五）在左侧反麦氏点处置入5mmTrocar作为助手的副操作孔。

★注意事项：针对过瘦的患者，在进行观察孔穿刺时，锋哥建议采用开放式进入方法，国内曾有多个值得警醒的案例：在为过瘦患者进行观察孔穿刺器刺入时，穿刺器误伤了腹主动脉或者下腔静脉（有一例患者因此死亡）。

二、探查：

肝脏、胆囊、胃、十二指肠、空肠、盲肠、升结肠、横结肠、降结肠未见异常；乙状结肠第一曲末端外侧缘与左侧腹壁间固有存在的粘连带缺失，未见乙状结肠间隐窝，道格拉斯窝异常深在，如下图（4）↓↓↓。术中诊断与术前诊断一致，决定行“腹腔镜下直肠（后）悬吊补片固定术”。

图（4）：过深的道格拉斯窝↑↑↑

三、手术步骤：

（一）乙状结肠内侧的游离：

（1）切开乙状结肠系膜中线侧：肠钳抓紧直肠向腹侧提拉，张紧乙状结肠系膜，以骶岬为入刀点，以“黄白交界线”为指引，从尾侧向头侧切开乙状结肠系膜，可见一疏松的间隙，即进入了左结肠系膜和肾前筋膜之间的融合筋膜间隙（Toldt间隙），如下图（5）↓↓↓。

图（5）：准确进入Toldt间隙↑↑↑

★注意事项：准确定位Toldt间隙的前提是助手的两个器械的合理张力的存在，为此，助手的左手肠钳应固定住直乙交接部的肠管，助手的右手抓钳应固定住肠系膜下动脉主干的系膜，并保持两钳之间的合理距离及张力！

（2）扩展Toldt间隙：助手肠钳继续向腹侧牵拉直肠上段，右手肠钳抓住肠系膜下动脉蒂向头侧并腹侧保持张力，主刀仔细扩展Toldt间隙：在此间隙内，向左侧扩展外科平面，达到乙状结肠系膜消失的Toldt线。

注意保持了左半结肠系膜及肾前筋膜的完整性，并在主髂血管前保留一层透明的肾前筋膜，透过此筋膜可见乙状结肠系膜根部后外侧的左输尿管和生殖血管（未造成对肠系膜下神经丛、左输尿管及左生殖血管的损伤），分离范围从中央向左达生殖血管外侧左结肠旁沟，如下图（6）↓↓↓。

图（6）：扩展Toldt间隙↑↑↑

★注意事项：在确保间隙内合理张力的情况下，始终沿着GEROTA筋膜与Toldt筋膜之间进行游离，以“路标血管”和略带光泽的GEROTA筋膜作为解剖标的物，沿着无血的“圣神平面”进行游离。注意：在此间隙内游离时，往往容易“走深”，术者需明确：不论患者身材胖与瘦，覆盖在腹主动脉、左右髂血管表面的GEROTA筋膜是不会缺如的，这一点非常重要。

（二）乙状结肠外侧的游离：

向右牵引乙状结肠系膜，沿黄白交界线（Toldt线）向头侧切开左结肠旁沟腹膜返折。将乙状结肠向右侧翻转，在其系膜和肾前筋膜之间的Toldt间隙向右侧游离，注意保护了肾前筋膜后面的左输尿管和左生殖血管未受损伤。