汤欣《髓内钉治疗骨折的顶尖技术》07 | 阿联笔记
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《阿联笔记》
大连医科大学附属第一院骨科的
汤欣 教授
将给我们传授髓内钉治疗骨折的
顶
尖
技
术
胫骨髓内钉治疗要点(下)—髌上入路
那么,髓内钉治疗胫骨近端骨折行不行?
过去来讲,这是一个禁区。
为什么?
因为,我们知道常规的髓内钉插入的时候,膝关节需要极度屈曲。
当膝关节屈曲的时候,这个胫骨近端骨折,前方在髌韧带的作用下,就会张嘴,也就是会畸形。
那么,可能很多医生想了很多的办法,来解决这个畸形。
比如说来改变髓内钉近端的角度。
比如说这个病人,浮动膝的病人,
可以先打一个钢板,
然后,再进行髓内钉治疗。
那么还有人提供一个方法,就是说,是不是可以用阻挡钉,来进行近端骨折的髓腔的控制?来改变髓内钉的路线,以及改变这个骨折的移位。
在临床,做了很多这样的病人,我们发现:
阻挡钉来改变骨折的前方的成角,以及侧方的成角,对于胫骨近端骨折来讲,也是非常困难的。
比如这个病人,怎么样?
髓内钉插入以后,病人还是有非常大的成角。
所以尽管使用阻挡钉,它能够使得成角有所纠正,但还不是一个非常理想的状态。
这个美国医生,Tornetta,他就提出一个改变的方法。能不能让这个胫骨髓内钉入点,在髌骨的其他方向插入?比如说髌骨的外侧,内侧,还是在髌骨的上方插入?他做了一些大胆的尝试和科学实验。
我们看到这样一个病人,这是一个胫骨的多段骨折,
我们看CT扫描,做一个钢板固定的话,可能会影响到骨折的血运和愈合。
所以我们能不能用髓内钉来解决它?
我们去选择了一个髌上入路。
首先,我们在髌骨上方一公分左右,做一个两公分的一个切口。
这个切口,直接切开髌上囊,然后用一个trocar,就是个套筒,插入到髌骨后方,打入导针。
这个导针在正位,要在外侧髁间嵴的前方;在侧位,它应该在胫骨平台和胫骨近端的转角,那个点上,就是我们这个C臂所示。
然后进行近端的扩孔,
再进行复位,插入导针,
进行髓内钉的长度测量,
扩髓。
为了避免我们内植物对髌骨和股骨关节软骨的一个损伤,所以我们内植物可以用湿纱布,进行湿润,
近端锁定,
最后,再做关节腔的冲洗。
这是我们手术后缝合的片子。
我们看到,一个这么复杂的胫骨骨折,我们通过这样一个几个小的创口,就完成这样一个微创的固定。
当然,有的关节医生提出来:
说你这样会不会影响我们关节的功能,造成关节损伤?
你这里操作。对于关节软骨的压力是不是过大?
做了很多实验,发现:确实套筒对于软骨有一定压力,但是这个压力,不足以造成软骨的损伤。所以,入路是安全的。
这是愈合后的情况。
我们再看这是一个48岁,一个病人,胫骨的一个电锯伤。
这个病人来了以后我们发现,伤口还比较干净。
所以,又是个近端的骨折,我们能不能够进行一个髌上入路?
我们也采取个髌上入路。
髌上入路,我们插这个复位手指的时候,我们发现,还是有移位。
这时候这么办?
我们在前方用一个斯氏针,进行一个推挤。这时候就可以造成一个解剖复位。
然后我们再插入髓内钉,进行固定。
也就是在微创的小的切口下,就完成了这一个骨折的固定。
那么我们从这个片子可以看到,前方这个骨折还是有一个不连续,有一个缺损。这是电锯造成的。
那么需不需要植骨?
我们现在有一个新的理念,就是如何来判断,这个长骨的骨折,经过内固定以后,愈合还是没有愈合?
我们知道,长骨在做正位和侧位x线片的时候,它分别有四层皮质。
比如说正位,有内外;侧位有前后,四层皮质。
如果有三层皮质,骨痂,或者是骨是连续的,那就说明这个骨折,已经达到了临床愈合,也就病人可以完全负重。
这个病人我们随访过程当中,我们发现,它已经能够达到三层皮质的连续。也就是前方的不连续,对于骨折的病人的行走,没有太大的影响。
所以我认为,它不需要植骨,而是达到了临床愈合。
到12周的时候,病人可以完全负重。
我们再看这样一个病人,陈某65岁,胸外伤、脑外伤,骨筋膜室综合征,在ICU住了一个月。因为她是个多段骨折,我们还是首选要给髓内钉治疗。
这个髓内钉治疗,我们看它的皮肤状态。
这个皮肤状态,是一个开放的,因为骨筋膜室综合征,做了一个切开减压。
首先,全身化验和创面培养,都没有细菌,没有感染发生。
所以我们,第一个,关闭伤口,然后我们再做,髌上入路的髓内钉固定。
这是我们打入导针,我们看到:正位,这个导针是在外侧髁间嵴前方;
侧位,这个导针的位置,也是个标准的位置。
也许有医生说,你这个侧位上的导针,这不只上了胫骨的后壁,会不会造成后壁的穿孔,或者后壁的骨折?
不会。
为什么?
因为我们所使用的这个钻是软钻,我们看到我们这个导针,没有直接打到后壁,而是在胫骨的这个轴线中心的位置。所以软钻,它会沿着后壁向下走,所以就不会造成后壁的损伤。这时候我们再给它扩髓。
因为我们知道扩髓是金标准。
一方面扩髓,可以增加我们髓内钉的直径,另一方面,我们扩髓,这些碎屑,可以增加骨折的愈合的几率。
那么最后病人得到了非常好的愈合。
这就是,我们髓内钉治疗胫骨干骺端骨折的顶尖技术。
谢谢大家!