【文献快递】硬脑膜动静脉瘘立体定向放射外科治疗后血管构造的变化
《Journal of Stroke and Cerebrovascular Disease 》杂志2021年2月 25日在线发表美国University of Kentucky College of Medicine的Benton Maglinger, M Maher Hulou, Christopher J McLouth,等撰写的《硬脑膜动静脉瘘立体定向放射外科治疗后血管构造的变化。Changes in Angioarchitecture After Stereotactic Radiosurgery for Dural Arteriovenous Fistula 》（doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2021.105676.）
简介:
硬脑膜动静脉瘘(DAVF)是在神经外科实践中遇到的颅内血管异常。治疗方案有显微外科手术切断，血管内栓塞和/或放射无外壳。过去的研究报道了放射外科的有效性、安全性和治疗成功的预测因素。在本研究中，我们通过血管造影随访研究动静脉瘘在放射外科疗时的血管构造以及治疗后的解剖变化。
硬脑膜动静脉瘘是一种以病理性动静脉分流为特征的颅内血管异常。虽然未知DAVF的真实发生率，但报道的发生率估计为所有颅内血管异常的10015%。硬脑膜动静脉瘘导致动脉血液分流至静脉窦引起静脉高血压，是引起临床症状的主要原因，也是导致出血的主要因素。临床表现可以是多变的，症状取决于位置和静脉引流方式。血管内管理，经动脉或经静脉栓塞，已成为最常见的治疗形式之一，是我们的首选主要治疗方法。然而，其他方式，如放射外科治疗和手术断开也被用于不同程度的闭塞和并发症。尽管栓塞治疗是DAVF的主要治疗方式，但在我们的医院已采用单一或辅助伽玛刀放射外科治疗(GKRS)合并多根动脉供血树（multiple arterial feeding trees）的复杂动静脉瘘。
在2015年，系统回顾了立体定向放射外科治疗颅内DAVF的文献。这篇综述包括了743例经立体定向放射外科治疗的脑动静脉瘘患者的资料。他们报告的平均随访时间为28.9个月，失败率为63%。此外，他们报告无皮层静脉引流的DAVF的闭塞率明显高于有皮层静脉引流的DAVF，但海绵窦和非海绵窦DAVF的闭塞率无显著差异。他们的结论是立体定向放射外科提供了良好的闭塞率和低的并发症发生率。2019年，一篇关于立体定向放射外科治疗DAVF的结果的多中心国际综述发表。该研究评估了来自9个医疗机构的114名接受GKRS治疗的DAVF患者，并报告了结果和预后预测因子。他们得出的结论是，用GKRS治疗DAVF能成功地实现了闭塞，并避免了大多数患者的永久并发症。此外，那些位于颈动脉海绵窦部位且没有静脉扩张的患者更有可能成功闭塞，而普遍存在的如Borden和Cognard分级量表并不是GKRS治疗后结果的可靠预测指标。在他们的回顾中，随访3年，5年，7年和10年的闭塞率分别为41.3%，61.1%，70.1%和82%。
虽然这些发表的文章显示立体定向放射外科(SRS)是治疗DAVF的首选工具，但由于随着时间的推移而发生动静脉瘘闭塞过程，而关于血管构造的问题仍然存在。在本研究中，我们报告了SRS治疗和血管造影随访时的解剖血管造影结果，以更好地了解GKRS后发生的结构变化。此外，我们回顾了我们使用SRS治疗DAVF与已发表的基准比较，并讨论了SRS在治疗这种疾病中的作用。
方法:
回顾性分析2013年至2018年经伽玛刀放射外科(GKRS)治疗的经血管造影诊断的DAVF的患者。放射外科治疗资料见表2。病灶体积平均为1.75cc+1.6cc。中位照射剂量为18Gy (16-25Gy)， 50%等剂量线(50-60%);平均最大照射剂量37.2Gy+5.8Gy;平均等剂量治疗体积为2.4cc+2.1cc;中位等中心点数目为6(3-12)个。放疗后10到49个月的随访血管造影。图1显示了从放射外科到基于完全或接近完全动静脉瘘闭塞的随访血管造影的时间。数据收集包括人口统计学、症状、分级评分、血管解剖、放射影像学数据、治疗策略、血管造影结果和患者随访时间长短。
结果:
我们的研究报告了10例患者的数据，共有14个动静脉瘘。中位随访时间为19.5个月，随访血管造影显示，8例(57%)动静脉瘘完全闭塞，。其余6例(43%)中位随访时间为12.0个，月被认为动静脉瘘几乎完全闭塞。从放射外科治疗到血管造影显示不完全性闭塞与血管造影显示完全闭塞的时间有显著差异(p=0.045)。随着时间的推移，几乎所有的AVF都减少了供血动脉，而仅有一例AVF接受治疗后增加了供血动脉。动脉性供血动脉、引流位置、性别、Borden分型、病灶体积和治疗体积对闭塞结局没有预测价值。
讨论：
在我们的医疗机构，我们支持血管内治疗作为大多数AVF的主要选择，并保留GKRS用于单纯通过血管内治疗无法治愈的患者。当存在多个小供血动脉和/或当不能安全接近静脉流出或需要牺牲静脉流出时，我们选择SRS作为主要治疗。当需要立即闭塞(高级别或高风险病变)时，我们避免使用SRS。这些动静脉瘘的治疗也取决于血管造影上的分级，特别是有皮层静脉的静脉引流
。关于GKRS治疗DAVF的文献相对落后。大多数研究来自单个医疗机构，接受治疗的患者人数较少。近年来，一些较大的多中心评论已经发表。许多较小的研究在性质和报告数据方面都是描述性的，如动静脉瘘的分类、动静脉瘘的位置、常见症状、放射外科治疗特点和不良事件。一些研究侧重于具体的临床因素，如GKRS如何影响治疗后常见症状如搏动性耳鸣、头痛和眼部疾病的病程。其他研究侧重于基于动静脉瘘有高还是低的皮层静脉回流风险的血管造影和临床结果。较大性的研究报告是关于风险因素、安全性、闭塞结果和成功预测因子的有用数据。
2018年发表的一项研究讨论了GKRS对AVMs背景下血管生成因子表达水平的影响。该研究报道射波刀放射外科治疗后3个月，放射治疗导致血浆VEGF、TGF-B和Ang-2含量显著降低，提示放射外科治疗影响脑AVN血管生成化学活性。一个重要的因素是放射外科如何影响动静脉瘘的结构，从治疗的时间到动静脉瘘闭塞的时间仍未被报道。
在本研究中，我们通过血管造影随访成像来研究动静脉瘘在放疗时的血管构造以及治疗后的解剖变化。我们发现，在第一次血管造影随访时，几乎所有的动静脉瘘都减少了喂食者的数量，只有一个动静脉瘘在治疗后增加了额外的供血动脉。我们也发现放射外科治疗后偶有新的动静脉瘘的发展，这可能影响到整体的闭塞时间。对于我们这一组患者，我们没有遇到任何GKRS治疗的并发症。具体来说，就是没有动静脉瘘出现动脉瘤，动静脉畸形或出血。我们发现供血动脉的数目与闭塞的结果没有关系。同样，我们发现静脉窦引流、皮层引流或逆向引流与闭塞结局之间没有关系。闭塞的结果不能通过性别、Borden分型、病灶体积或治疗体积来预测。
结论:
本研究提供了用GKRS治疗动静脉瘘的血管构造数据，同时也是先前报道GKRS治疗特定患者群体DAVF安全性和有效性研究的延伸。
我们的研究报告放射外科治疗后供血动脉持续减少。一些动静脉瘘在治疗后产生了额外的供血动脉和邻近/卫星动静脉瘘，这可能有助于延长闭塞的时间。我们的研究为GKRS治疗动静脉瘘的血管构造提供了新的数据，同时也是先前报道GKRS治疗特定DAVF患者群体安全性和有效性研究的延伸。