铂类化疗后进展的NSCLC：免疫治疗+新搭档 有戏！
目前，免疫治疗联合铂类化疗是非小细胞肺癌（NSCLC）的标准一线治疗。但对于铂类化疗后进展的患者，或不适合铂类治疗的患者，该怎么办呢？除了铂类，免疫治疗还有其他有效新搭档吗？2020年7月，发表在《Therapeutic Advances in Medical Oncology》的一项回顾性研究，为免疫治疗找到了又一合理搭档！
免疫检查点抑制剂（ICI）包括抗程序性细胞死亡蛋白1（PD-1）或抗PD-1配体（PD-L1）单克隆抗体，其治疗NSCLC的疗效令人鼓舞。尽管ICI类药物可显著延长NSCLC患者的总生存期，但只有一小部分患者可以从ICI单药治疗中获益。因此，许多正在进行中的临床研究，设计了各种联合治疗方案，以增强和扩大免疫治疗的临床获益。
越来越多的证据表明，化疗不仅可诱导癌细胞凋亡，而且还有直接的免疫原性作用；从多个方面考虑，参与血管生成的血管内皮生长因子也是免疫应答的介质。
综上所述，这些证据为化疗和/或抗血管生成治疗+免疫治疗能发挥出协同作用，使免疫治疗获益最大化，提供了理论依据。
目前，免疫治疗+以铂类为基础的化疗联合或不联合抗血管生成药物，是NSCLC患者的标准一线治疗。铂类可以说是免疫治疗的最佳“伴侣”，但是，对于铂类化疗后进展的患者，或不适合铂类的患者，尚不确定谁是免疫治疗合适的“搭档”。
在晚期NSCLC的治疗中，紫杉烷类起着关键作用，紫杉烷类单药是转移性NSCLC患者的标准治疗。此外，紫杉烷类可能具有多效免疫调节作用，包括促进树突细胞的成熟和增强促炎细胞因子的分泌。白蛋白结合型紫杉醇是一种不用溶剂配制的紫杉醇，或是ICI的潜在“搭档”。
当前，对于铂类化疗后进展的NSCLC患者，ICI联合白蛋白结合型紫杉醇的研究数据，非常有限。因此，发表在《Therapeutic Advances in Medical Oncology》的该项研究，对此进行了考察。
该研究在解放军总医院进行，纳入2015年～2018年期间铂类化疗后，使用PD-1/PD-L1抑制剂单药治疗或联合白蛋白结合型紫杉醇治疗的转移性NSCLC患者。对无进展生存期、总生存期（OS）、客观缓解率（ORR）、疾病控制率（DCR）和安全性进行评价。
57例患者中，40例为PD-1/PD-L1抑制剂单药治疗，17例为PD-1/PD-L1抑制剂联合白蛋白结合型紫杉醇治疗。
中位OS随访16.3个月，与免疫单药治疗组相比，白蛋白结合型紫杉醇组的OS显著更长（中位数，28.6个月 vs 15.9个月，log-rank P=0.020）。
在COX比例回归模型中对协变量进行调整，治疗组[P = 0.009，风险比（HR）0.361；95%置信区间（CI）0.168～0.773]和体力状况（P = 0.003，HR 0.372；95%CI 0.192～0.721）这两个协变量均显示，联合治疗与更长的OS独立相关。
此外，ICIs联合白蛋白结合型紫杉醇组的ORR为23.5%（4/17），而免疫单药治疗组的ORR为13.5%（5/37）（P = 0.439），DCR分别为88.2%（15/17）和59.5%（22/37）（P = 0.034）。
联合治疗组3/4级不良事件发生率为23.5%（4/17），免疫单药治疗组为2.5%（1/40）。
由此，作者得出，对于转移性NSCLC患者，铂类化疗后进展，与ICI单药相比，PD-1/PD-L1抑制剂联合白蛋白结合型紫杉醇可显著延长OS，提高应答率。这些结果有待于前瞻性研究进一步探讨。
不过，该项研究也存在一些局限性。首先，样本量有限且为回顾性研究，可能导致不可避免的偏倚，并降低证据水平。两组患者的基线特征也不平衡，ICI+白蛋白结合型紫杉醇组男性患者比例更高。不过，在单变量和多变量分析中，性别都不是PFS或OS的独立指标。其次，对大多数研究患者而言，PD-L1表达的评估并非强制性，因此未包括在分析中，这可能导致潜在的偏倚。此外，该研究缺乏仅化疗组。因此，需要进一步研究，以探索联合疗法的协同作用。
总之，对于转移性NSCLC患者，铂类化疗后进展，相比于ICI单药，PD-1/PD-L1抑制剂联合白蛋白结合型紫杉醇或是一种更好的选择。
（选题审校：王楚慧 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
（专家点评：①如果是做了PD-1/PD-L1表达的检测，那么对于PD-1和PD-L1高表达的患者，使用PD-1/PD-L1抑制剂单药治疗可能效果应该就已经比较好了；②白蛋白结合型紫杉醇和紫杉醇相比的优势？）
参考资料：
Therapeutic Advances in Medical Oncology；First Published July 6, 2020
Efficacy and safety of PD-1/PD-L1 inhibitors plus nab-paclitaxel for patients with non-small cell lung cancer who have progressed after platinum-based chemotherapy https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/1758835920936882