不经意间夺人性命的脉络膜黑色素瘤 不治疗的死亡风险几何
大部分人对黑色素瘤的凶残略有所闻，但对脉络膜黑色素瘤一无所知。其实，脉络膜黑色素瘤更为恐怖，会在不经意间夺走患者的生命。早期丝毫不会有任何异样的感觉，一旦确诊已经是病入膏肓的晚期，绝望之下很多患者拒绝治疗。近期，发表在《Indian J Ophthalmol》的一项研究，报告了延迟或拒绝治疗患者的5年死亡率。
一个多世纪以来，脉络膜黑色素瘤一直被认为是一种原发性眼内癌。对于其治疗，Fuchs等人19世纪的报告确立将摘除术作为公认的治疗方法；1939年Weve等报道，可通过透热疗法破坏黑色素瘤；20世纪下半叶，广泛报道通过放疗、光凝疗法、局部切除术和瞳孔热疗等方法保守治疗。
在这横跨100多年的时间里，诊断为脉络膜黑色素瘤的患者多接受了治疗，只有病例报告或小样本的病例系列研究对脉络膜黑色素瘤病例报告了延迟或拒绝治疗的患者的病例。
当1985年开展合作性眼部黑色素瘤研究（COMS）时，规划小组发现缺乏脉络膜黑色素瘤自然病史的信息。然而，一项针对中等或大体积脉络膜黑色素瘤的临床试验，若不给一些患者治疗，会被判定为明显不符合伦理。然而，规划者们认识到，一些患者在得知癌症的诊断后最终会选择推迟或拒绝治疗。
为了报道中等体积或大体积脉络膜黑色素瘤患者接受延迟治疗或不接受治疗的死亡率，自开展COMS研究，研究者开始收集延迟或拒绝治疗脉络膜黑色素瘤患者的相关信息，作为一项自然病史研究（natural history study, NHS）。该文章则报告了NHS研究中同意随访的患者的死亡率。
该研究为前瞻性非随机多中心队列研究。
患者随访方案包括检查、信件、电话联系和国家死亡指数检索。首要结局指标为全因死亡率。次要结局指标为黑色素瘤治疗和黑色素瘤转移。
符合COMS临床试验纳入标准的77名患者中（这些患者选择延迟治疗或不接受黑色素瘤治疗），61人为合适的研究对象，45人（74%）纳入到自然病史研究中（NHS）。
42人（42只眼）患有中等体积黑色素瘤，中位随访5.3年（范围，4~10.7）。22人（52%）随后进行了黑色素瘤治疗，20人（48%）未进行治疗。
对于42名患者，5年死亡率的Kaplan-Meier估计值约为30%（95% CI，18~47）。
对于COMS中等体积黑色素瘤试验，5年死亡率为18%（16~20），与NHS患者无统计学显著性差异。但调整了年龄和最长基底直径差异后，NHS患者vs COMS研究中患者的5年死亡风险为1.54（0.93~2.56）。
3名患者患有大体积黑色素瘤。8/19例（42%）死亡患者疑似或证实为黑色素瘤转移。
因此，延迟治疗或不治疗患者死亡率和死亡风险较高，但中等体积黑色素瘤接受治疗的获益和延长生命作用并没有完全形成定论。
该项研究早在1985年开展，为没有免疫治疗的时代，传统抗癌手段对晚期黑色素瘤收效甚微。因此这些脉络膜黑色素瘤患者接受治疗，虽然5年死亡风险有所降低，但获益有限。
免疫治疗问世后，几乎可以让黑色素瘤患者逆天改命。2015年8月，年近90岁的美国前总统卡特宣布自己确诊晚期黑色素瘤，癌症已经转移到他的肝脏和大脑。本来生存机会渺茫的卡特，4个月后却宣布，在接受了免疫检查点抑制剂帕博利珠单抗治疗后，癌症已经消失，存活至今。
因此，以上患者若晚出生30年，免疫治疗或可给他们带来更多生的希望，正如美国前总统卡特。
（选题审校：何娜 编辑：贾朝娟）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
相关链接：Indian J Ophthalmol. 2018 Oct;66(10):1395-1400.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30249822