PCI术后“无阿司匹林”策略 一瓶子不满半瓶子晃荡
当前，对于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者双重抗血小板治疗（DAPT）的时长，全球各大权威指南的推荐，各执一词。此外，对于进行多血管PCI的患者的最佳抗血小板方案，缺乏数据支持。PCI术后DAPT的最佳持续时间和强度如何，才能很好的平衡抗缺血获益和出血风险，临床医生甚为关切。近期《J Am Coll Cardiol》先后刊登了2项研究，对这一问题进行了探讨。
药物洗脱支架PCI术后，P2Y12抑制剂联合阿司匹林的DAPT，是既定的标准治疗。但是，DAPT治疗的最佳持续时间和强度仍存在争议，而且每个患者的获益也不尽相同。
纳入多血管病变患者的PEGASUS-TIMI 54研究显示，中位随访33个月后，与阿司匹林单药相比，阿司匹林联合替格瑞洛能显著降低主要不良心脏事件（MACE）风险。然而，这种抗缺血功效的获益，是以大出血风险增加为代价，最终可能得不偿失。
鉴于出血的危害未必小于缺血，可能导致患者生活质量不佳、发病率和死亡率增加，以及增加医疗花费，因此找到一种能平衡好抗缺血疗效和出血风险的新型抗血小板方案，至关重要。
当前，随着更新型、起效更快、更有效的抗血小板药物（例如替格瑞洛和普拉格雷）的面世，提出了所谓的“无阿司匹林”策略，即最初短期DAPT治疗来预防支架相关缺血事件，随后则长期使用更有效的P2Y12抑制剂单药维持治疗。“无阿司匹林”策略旨在减少阿司匹林相关过多出血风险，而又不折损抗缺血疗效，从而与传统DAPT方案相比，增加临床净获益。
近期，《J Am Coll Cardiol》先后发表了2项GLOBAL LEADERS的研究，探讨了PCI术后，“无阿司匹林”策略可否平衡好抗缺血获益和出血风险，开创抗血小板治疗的全新局面？
GLOBAL LEADERS研究是一项前瞻性、多中心、开放标签、随机对照试验，按照1:1的比例，将冠心病支架置入术后患者随机分配接受实验方案（DAPT治疗1个月后，替格瑞洛单药治疗23个月）或传统方案（DAPT治疗12个月后，阿司匹林单药治疗12个月），研究是否能改善患者的长期预后。
研究1：抗缺血疗效相当 大出血风险未降低
第一项研究，是对GLOBAL LEADERS研究预先定义的补充研究，评估了对于全因死亡、非致命性MI、非致命性卒中、紧急靶血管重建术组成的首要复合有效性终点，实验方案是否非劣效于传统方案；如果满足非劣效性，进而是否优于传统方案；以及2年时，预防出血学术研究联合会（BARC）3型或5型出血是否优于传统方案。研究以0.025为有显著差异，保持误差为5%。
在该项研究中，独立的临床事件委员会判断研究者报告和最终未报告的前20个注册地区7585名患者的事件。
结果显示，对于2年首要有效性终点，实验方案组和传统方案组分别有271人（7.14%）和319人（8.41%）发生（率比RR，0.85；95% CI，0.72～0.99），满足非劣效性（P＜0.001），但未满足优效性（P=0.0465）。
BARC 3或5型出血率无差异（RR，1.00；95% CI，0.75～1.33；P=0.986）。
不过，实验方案具有时间依赖性治疗效果，PCI 1年后，MI（RR，0.54；95% CI，0.33～0.88；P=0.062）和明确的支架血栓形成（0.14；95% CI，0.03～0.63；P=0.007）风险较低。
由此得出，相对于传统治疗，DAPT治疗1个月后长期替格瑞洛单药治疗，预防缺血性事件的效果具有非劣效性，但不优于传统治疗，并且与传统治疗相比不会降低大出血风险。
研究2：全因死亡风险降低 出血风险相似
第二项研究，是对GLOBAL LEADERS研究进行了事后分析，考察在多血管PCI患者中，实验方案vs传统方案的影响。
首要终点指标为2年时全因死亡或新发Q波心肌梗死组成的复合终点。次要安全性终点为BARC 3型或5型出血。
在总体研究人群中（15845人），与单血管PCI相比，3576例（22.4%）多血管PCI患者2年时缺血性和出血性事件风险显著更高。对于首要终点，实验方案与多血管PCI具有交互作用（HR，0.62；95% CI，0.44～0.88；P=0.031）。该差异大部分由全因死亡风险较低所驱动。
相反，BARC 3型或5型出血风险，两方案相似（HR，0.92；95% CI，0.61～1.39；P=0.754）。
因此，DAPT治疗1个月后长期替格瑞洛单药治疗，能更好的平衡多血管PCI患者的缺血和出血风险。不过，该结果仍需要将来进一步的随机试验来重复验证。
目前，PCI术后替格瑞洛单药治疗，是一种值得探讨的治疗策略。但是，在广泛用于临床实践之前，仍需要大规模患者队列进行验证。尽管某些研究表明，部分受试者可以从这种治疗方案中受益，令人鼓舞，但替格瑞洛单药治疗的临床影响远未很好的阐明，“玻璃杯”中仅有半瓶水。
当前，对于胃肠道溃疡或阿司匹林不耐受的PCI患者，抗血小板治疗一直是个棘手的问题。阿司匹林会加重此类患者的出血风险，临床医生往往难以抉择。上述研究表明，替格瑞洛单药长期维持治疗，缺血风险未增加，但是出血风险也未降低，并且PCI 1年后MI和明确支架血栓形成风险较低。这说明长期替格瑞洛单药抗血小板治疗或是一种安全可行的选择，尤其是胃肠道溃疡或阿司匹林不耐受的PCI患者。
不过，在临床实践中，临床医生还是要定期评估患者的缺血与出血风险，动态选择抗血小板治疗方案为宜。
因此，根据以上两项研究结果，“无阿司匹林”策略虽有一定优势，但不够突出，某专业人士的评价甚为恰当：“一瓶子不满，半瓶子晃荡”。
（选题审校：闫盈盈 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
参考资料：J Am Coll Cardiol. 2019 Oct 22;74(16):2015-2027.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31623758