1期高血压：NICE指南降低了开始吃药的10年CVD风险阈值
高血压作为一种常见病，各类研究层出不穷，对其认识日益深入。但对于1期高血压要不要吃药这一问题，依旧是众说纷纭，没有定论。2020年12月，英国学者发表在《Hypertension》的一项研究，为给2019年英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）高血压指南更新提供证据，从药物经济学的角度，基于英国国家医疗服务体系（NHS）视角，探讨了这一群体10年心血管疾病（CVD）风险阈值为多少时开始药物治疗具有成本效果。
高血压是全球人民发病和死亡最重要的可逆风险因素之一。降压治疗可降低全因死亡率和CVD事件的发生率，包括心脏病和卒中。
在英国，降压药物治疗推荐意见会考虑治疗的成本效果，阈值为＜20000英镑/QALY（≈29000美元/QALY）。先前NICE关于1期高血压患者开始治疗的推荐意见是一致的，即80岁以下人群10年CVD风险20%或以上可以开始降压治疗。
作为NICE成人高血压指南更新的一部分，对不同血压阈值下开始降压治疗进行比较的系统评价显示，1期高血压患者（诊室血压140～159/90～99 mmHg）降压治疗可减少CVD事件。然而，在这一人群中，治疗的成本效果仍然存在不确定性，因为绝对风险水平较低，需要治疗人数较多，并且不同CVD风险水平，其获益风险权衡后的结果也不同。
为给2019年NICE高血压指南更新提供证据，本研究试图确定1期高血压患者开始降压治疗具有成本效果时的10年CVD风险阈值。
发表在《Hypertension》的本研究，旨在确定1期高血压成人患者启动降压药物治疗进行一级预防具有成本效果时的10年CVD风险阈值。基于NHS视角，选用马尔可夫模型对患者终生情况进行模拟，比较了降压治疗与不治疗的成本效果。
对10年CVD风险在5%～20%的人群进行分析。健康状况包括无CVD事件、CVD和非CVD死亡，以及6种非致死性CVD。使用成本/质量调整生命年比较各干预措施。基础病例年龄为60岁，在40岁～75岁之间重复分析。该模型对男性和女性分别进行分析，并根据各组的最低可信风险评估了CVD风险阈值。
结果显示，在基础病例中，60岁的男性和女性患者，均在CVD风险为10%时启动治疗具有成本效果（男性：增量成本效果比10017英镑/QALY[14542美元]，女性：8635英镑/QALY[12536美元]）。
在概率和确定性敏感性分析中，该结果是稳健的，但对治疗效果敏感。男性患者（无需考虑年龄）和＞60岁女性患者，开始降压治疗具有成本效果。
因此，无论10年CVD风险如何，满60岁的1期高血压患者开始药物治疗都具有成本效果。对于其他年龄组，无论风险如何，除外年轻女性，治疗也具有成本效果。
据研究者所知，这是首项在1期高血压这一患者人群中依据不同CVD风险启动治疗的经济学评价。
该经济学模型支持将1期高血压患者启动降压治疗的CVD风险阈值降低至10%，低于该阈值，获益与否存在相当大的不确定性。这与美国和欧洲指南推荐的“不考虑风险，所有血压＞140/90 mm Hg的患者都开始药物治疗”有所不同。这种差异很大程度上可以由对SPRINT研究结果解读的不同来阐明。
该模型的结论能否外推到其他医疗卫生系统，取决于每个医疗系统具体的药物治疗成本、CVD风险和不良事件发生率。如果相对于降压治疗，CVD事件的治疗更昂贵（例如在美国），则降压治疗更具成本效果。因此，在高成本这一前提条件下，对所有1期高血压患者启动治疗可能更为合适。
总之，该研究提示，在NHS视角下，对于1期高血压患者，除外60岁以下女性，启动降压治疗都是一种比较划算的决策。
（选题审校：吴紫阳 编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
参考资料：
Hypertension. 2020 Dec 21;HYPERTENSIONAHA12014913.
Cost-Effectiveness of Initiating Pharmacological Treatment in Stage One Hypertension Based on 10-Year Cardiovascular Disease Risk: A Markov Modeling Study
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33342242/