【干货】常见多重耐药菌治疗的用药原则

作者：冯永旺  天津市太山肿瘤医院背景抗菌药物在人类战胜各种感染性疾病的过程中发挥了关键作用,但日益突出的多重耐药菌问题已给临床抗感染治疗带来了严峻挑战。如何有效减缓多重耐药菌的产生,阻断多重耐药菌传播,已引起医学界、政府与社会的广泛关注。随即各国根据自己国家多重耐药菌的情况制定了相对应的诊疗指南，但是众多的诊疗指南让检验人员难以掌握，所以作者本人才对众多多重耐药菌进行编写汇总。常见多重耐药菌有哪些？1．耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA）2．耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE）3．耐万古霉素肠球菌（VRE）4．产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌细菌(ESBLS)5．多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-PA)6．多重耐药铜绿假单胞菌(MDR-PA)多重耐药菌药物选择

1耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA）首选药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁。备选药物：头孢洛林、复方磺胺甲噁唑、达托霉素、多西环素和米诺环素、磷霉素、夫西地酸、利奈唑胺、利福平、特拉万星、替加环素。MRSA感染治疗策略疾病推荐治疗方案备注脓肿，痈 疖需要切开引流非化脓性蜂窝织炎第一代或第二代头孢菌素、阿莫西林、TMP-SMZ、利奈唑胺化脓性蜂窝织炎TMP-SMZ、磷霉素、利奈唑胺复杂性皮肤软组织感染万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、达托霉素、特拉万星菌血症万古霉素、达托霉素感染性心内膜炎自身瓣膜万古霉素、达托霉素人工瓣膜万古霉素 庆大霉素/利福平肺炎万古霉素、利奈唑胺、伴有脓胸者应进行引流骨关节感染骨髓炎万古霉素、达托霉素、利奈唑胺、TMP-SMZ 利福平、克林霉素化脓性关节炎万古霉素、达托霉素、利奈唑胺、TMP-SMZ、克林霉素中枢神经系统感染脑膜炎万古霉素、利奈唑胺、TMP-SMZ脑脓肿、硬膜下脓肿、硬膜外脓肿万古霉素、利奈唑胺、TMP-SMZ海绵窦、硬脑膜脓毒性栓塞万古霉素、利奈唑胺、TMP-SMZ中国MRSA感染治疗策略专家共识2耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE）目前对于CRE治疗的推荐主要关注于产碳青霉烯酶的肺炎克雷伯氏菌（KPC-Kp）。首选药物：碳青霉烯类抗生素（体外敏感或中介）、多粘菌素、替加环素、磷霉素、头孢他啶/阿维巴坦。备选药物：β内酰胺酶抑制剂、氨基糖苷类。CRE感染治疗策略疾病推荐治疗方案备注菌血症高剂量美罗培南或者多尼培南；多粘菌素多粘菌素有异质性耐药问题。可以通过加大剂量和联合用药来解决异质性耐药的问题肺炎高剂量美罗培南或者多尼培南；多粘菌素CRE一般不推荐使用经验性用药。尿路感染高剂量美罗培南或者多尼培南；多粘菌素；磷霉素；氨基糖苷类磷霉素敏感者可以放心使用，耐药者要禁用，对尿路感感染有优势腹内感染高剂量美罗培南或者多尼培南；多粘菌素或者高剂量替加环素替加环素治疗效果主要取决于剂量，复杂腹腔感染替加环素标准剂量：首剂100mg，随后50mg q12h。2016广泛耐药革兰阴性菌感染抗菌治疗专家共识3产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌细菌(ESBLS)首选药物：碳青霉烯类抗生素备选药物：β内酰胺酶抑制剂/β内酰胺酶抑制剂复方制剂、头霉素类、氧头孢烯类、多粘菌素、替加环素、磷霉素和呋喃妥因、喹诺酮类和氨基糖苷类。ESBLS感染治疗策略疾病推荐治疗方案备注菌血症轻中度感染头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦碳青霉烯类抗生素是经验性治疗首选重症感染碳青霉烯类抗生素降阶梯治疗复合制剂、头霉素类、氧头孢烯类呼吸系统及胸腔纵膈感染轻度感染头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦由于下呼吸道样本极易分离到肠杆菌，所以经验用药要及时调整。重度入住ICU碳青霉烯类抗生素尿路感染单纯性尿路感染呋喃妥因或磷霉素口服治疗复杂性尿路继发重度脓毒症可以使用碳青霉烯类抗生素复杂性尿路感染β内酰胺酶抑制剂/β内酰胺酶抑制剂复方制剂、头霉素类、呋喃妥因或磷霉素、中枢神经感染碳青霉烯类抗生素有部分使用替加环素成功病例腹内感染轻中度腹腔感染头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦感染病灶的消除和引流是非常有必要的。腹腔感染继发脓毒血症碳青霉烯类抗生素中国产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略：中国专家共识4耐万古霉素肠球菌（VRE）首选药物：无明确有效的治疗可以选择达托霉素备选药物：替考拉宁、氨苄西林、庆大霉素、利奈唑胺、红霉素、利福平、多西环素、米诺环素和喹诺酮类、呋喃妥因、磷霉素（仅用于泌尿系感染）VRE感染治疗策略疾病推荐治疗方案备注菌血症和心内膜炎１．替考拉宁 庆大霉素。在这个联合治疗方案中，庆大霉素起协同作用，因此应将其控制在低血浆浓度，以防止所带来的不良反应。２．利耐唑胺３．达托霉素４．奎奴普丁／达福普丁５．新纳西  经中心静脉导管。在留有深静脉导管的患者，肠球菌往往容易在导管尖端定植，而出现导管相关性感染或导管相关性脓毒症。因此，对于此类患者在考虑抗菌药物治疗的同时，必须首先考虑尽早拔除导管，消除感染源腹腔感染对于万古霉素和考拉宁均耐药（VanA型）1.青霉素敏感：大剂量氨苄西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦 链霉素或庆大霉素利奈唑胺替加环素对于器官移植的患者，出现VRE腹腔感染时，在使用抗VRE抗菌药物治疗的同时，往往建议使用抗真菌药物对于万古霉素耐药和考拉宁均敏感或部分敏感（VanB型）替考拉宁替考拉宁 庆大霉素或替考拉宁 环丙沙星利奈唑胺替加环素泌尿系感染氨苄西林／他唑巴坦。氨苄西林／他唑巴坦＋庆大霉素（替考拉宁敏感   虑替考拉宁＋庆大霉素／环丙沙星。利耐唑胺。呋喃妥因（只用于泌尿系感染）。由于氨苄西林在尿道组织呈高浓度，因而对于VRE所致尿路感染可单独用氨苄青霉素治疗，亦可使用药物联合治疗。肺炎对于肺部感染的患者，痰培养见到VRE，是否予以抗感染治疗，目前意见尚未统一。耐万古霉素肠球菌感染防治专家共识5耐药鲍曼不动杆菌分别为：MDRAB 多重耐药鲍曼不动杆菌XDRAB 泛耐药鲍曼不动杆菌（替加环素和/多黏菌素敏感菌株）PDRAB 全耐药鲍曼不动杆菌首选药物：多粘菌素B或E、替加环素备选药物：舒巴坦及含舒巴坦的复合制剂、四环素类、氨基苷类、碳青霉烯类、喹诺酮类、头孢菌素类。耐药鲍曼不动杆菌感染治疗策略不同耐药类型鲍曼不动杆菌推荐治疗方案备注MDRAB头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦、碳青霉烯类抗生素 氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物头孢哌酮与舒巴坦在体外对不动杆菌存在协同抗菌活性，敏感性优于氨苄西林/舒巴坦，故国内将其作为不动杆菌感染重要的治疗药物XDRAB①舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂 米诺环素（或多西环素）、多黏菌素E、氨基②糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等；以多黏菌素E 含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦)、碳青霉烯类抗生素；③替加环素 含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦)、碳青霉烯类抗生素、多黏菌素E、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及比阿培南，可用于敏感菌所致的各类感染，或与其他药物联合治疗XDRAB或PDRAB感染。亚胺培南和美罗培南的剂量常需1静脉滴注。中枢神经系统感染治疗时，美罗培南剂量需增加剂量。前较多采用以头孢哌酮/舒巴坦为基础的联合方案和以替加环素为基础的联合治疗方案，PDRAB常需通过联合药敏试验筛选有效的抗菌药物联合治疗方案，也可结合抗菌药物PK/PD参数要求，尝试通过增加给药剂量、增加给药次数、延长给药时间等方法设计给药方案。中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识6多重耐药铜绿假单胞菌(MDR-PA)首选药物：多粘菌素备选药物：抗假单胞菌青霉素类及酶抑制剂复合制剂、抗假单胞菌头孢菌素及其酶抑制剂复合制剂、抗假单胞菌碳青霉烯类、单环酰胺类、抗假单胞菌喹诺酮类、氨基苷类。对多重耐药铜绿假单胞菌肺炎治疗的国内外指南常推荐联合用药，组合如下图：多重耐药铜绿假单胞菌肺炎治疗联合用药抗假单胞菌β-内酰胺类 氨基糖苷类；抗假单胞菌β-内酰胺类 抗假单胞菌喹诺酮类；抗假单胞菌喹诺酮类 氨基糖苷类β-内酰胺类 另一种β-内酰胺类而对碳青霉烯类耐药尤其是广泛耐药或全耐药铜绿假单胞菌的肺部感染，国外推荐上述联合的基础上再加多黏菌素的治疗。中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识多重耐药菌的治疗是一个非常复杂的过程，在与多重耐药菌斗争的过程我们深切体会到，预防的作用要远大于治疗，微生物实验室在整个防治过程中都起到非常重要的作用，作为微生物检验人员非常有必要对多重耐药菌有所了解，所以写这篇文章希望更多检验人员重视多重耐药菌，能对多重耐药菌的防治有所帮助。