『名医经验』孟河医派的学术谱系及用药规律初探

国家《中医药创新发展规划纲要(2006~2020年)》提出“收集整理名老中医的学术思想、临床经验和用药方法并进行系统研究,建立高效的传承方法和个体化诊疗体系”。清末民初,丹阳孟河派中医开始崛起,先后涌现出马培之、贺季衡等一批名家,充实和壮大了丹阳的中医队伍。整理研究孟河医派的临床经验、学术谱系对中医药学的发展和创新具有重要的学术价值和现实意义。
1孟河医派的学术谱系
    医史学家陆锦燧指出:  “江浙间医家多以治瘟病名,独武进孟河名医辈出,并不专治瘟症,由是医家有孟河派、叶派之分” 。“孟河医派”起于明末清初,盛于清末民初,其中最负盛名的是清末的马培之先生。现对孟河医派的学术谱系简述如下(见图1)。
    马培之(1820~1905年)名文植,晚年号退叟,武进孟河人。从嗣祖马省三临床16年,学成各科医术,精通内外科,在医治伤寒病方面有独到见解,名声远扬,为马氏医家中造诣最深、医术突出的名医。1880年应召进京为慈禧太后治病,受到赞赏,称他“脉理精细”、“能述病源”、“所拟医方甚佳”、“外来医生以马文植为最”等受到优厚待遇。在京历时9个多月,为其他官吏治愈多种疾病,名声大震。著作有《医略存真》、《外科传薪集》、《纪恩录》、《马评外科证治全生集》、《医药舌鉴》、《马氏丸散集》、《马氏经验方》及医案《外科集腋》、《务存精要》等  。
    邓星伯,名福溶,号润生,1862年生,无锡城郊江溪桥邓巷人。出身中医世家,幼年读书勤勉,27岁师从“江南第一圣手”常州孟河马培之学医,手录其师藏书400余卷,深得业师诊治之精粹。清廷摄政王载沣患湿温伤寒,由官保彭玉麟推荐并亲自到无锡传旨,诏邓星伯赴京诊病。此事轰动全邑。邓星伯行医乡里50余年,注重医德。现存有《邓星伯医话》,1985年整理成《邓星伯医案八百例》 。
    杨博良(1880~1952年),世居江苏武进横山桥西崦村,师从孟河名医马培之嫡传弟子邓星伯,为孟河医派第三代传人。早年蜚声常州城,内、外、妇、幼各科患者接踵相至,门诊目不暇接,救人无数,不知老之将至,为患者按脉而终。先生治外感、内伤得力于《务存精要》、《马征君医案》;治疡科宗《外科集腋》、《青囊秘传》;治妇科、幼科遵邓氏家传,不秘青囊,以奖掖后学为乐,门人著有《杨博良医案》 。 
    颜正华教授是“孟河医派”的第四代传人,15岁习医,17岁拜“孟河学派”第三代传人杨博良为师,深受杨师赏识,悉得其传,20岁归里悬壶济世。临证秉持“孟河医派”风格,“用药轻灵,平中见奇”   。1957年奉命调京,携南济北,转重药学,将孟河之“医”与北京之“药”结合,推动了京城中药学术的发展,学术界素有“南凌北颜”之盛誉。
 
2孟河医派的用药规律
    “孟河医派”对外感热病的认识,宗《伤寒论》之六经辨证,但又不拘泥伤寒方;师温病卫气营血的理论,又不墨守于四时之温病。他们能打破常规,综合应用伤寒辨六经,温病辨卫气营血的医理精要,融伤寒温病于一炉,突破伤寒与温病分立的格局,创立了寒温融合的辨证体系。
    孟河马氏的学术思想集中体现在马培之身上。他讲究眼力和药力,指出:看病辨证,全凭眼力;而内服外敷,又有“药力”。讲究眼力,就是要深入剖析病情,抓住疾病症结所在;讲究药力,则是注重药物的性能、专长、配伍、炮制等,以利于药效的充分发挥。马培之主张辨证时考虑天时、年运、方土、禀赋以及嗜好、性情等因素,细审病在气在血,入经入络,属脏属腑。处方用药细究“何药为君,何药为佐。君以何药而能中病,佐以何药能达病之理。或炒或煅,或姜制或酒浸,或蜜炙或生切、或熟用或生熟并用,孰升孰降,孰补孰泻,孰为攻伐,孰为调和,孰宜辛凉,孰宜甘苦,孰宜成寒酸淡。若者养营,若者和卫,若者入于经络,若者通乎脏腑,若者治乎三焦”皆要“几费经营”。如果说,费伯雄的醇正和缓说可反映孟河医派论理立法上的慎重和灵活,那么,马培之的这段论述则略见孟河医派处方用药的绵密和平正。
    孟河马氏以内外兼擅见长,马培之的祖父马省三,在识别外证预后时十分注意脉象的变化和整体情况。他曾说:  “大症腐脱新生于最易变动,如脉来时大时小,为元气不续;饮食如常两倍,为胃火熏灼,后必有变。此两端伏于隐微,非细心不见也,待至变时则不及矣”。马培之上承祖训,极力主张外科当明脉理,他认为,疮疡之生,六淫伤于外,七情扰于中,气血阻滞经脉,隧道为之壅塞,无论恶候危症,还是疥癣小患,无一不由内而达于外,故痈疽可以内散,破溃之后亦以内收。他认为世人皆轻视外科,其实外科难于内科,除在诊断,刀针手法上需有真传外,尚要有深厚的内科基础。用药非精熟《灵》、《素》不可,按脉辨证,平章阴阳,无以应手辄效”。“既求方脉,而刀圭益精”。孟河马氏正是以脉理精湛及刀针娴熟而形成风格。
3  国医大师颜正华临证经验
    名老中医代表着中医学术和临床发展的专业水平,其临床经验和学术思想是中医药学术特点、理论特质的集中体现。国医大师颜正华系“孟河医派”第四代传人,勤求医理、精研岐黄,在临床实践中不断深化和提高孟河学派的学术思想。
3.1  强调四诊,详察合参:望闻问切四诊,是医生对患者进行周密观察和了解的基本手段,是诊治疾病的第一步。这一步是辨证的基础,立法的前提,组方用药的依据,取得佳效的关键。只有对患者进行详细认真的望闻问切,才能识病知因,提出正确的治疗法则。因此,颜老十分注重研习四诊,将研习四诊放在学医的重要地位,力求做到时常温习,熟练掌握,融会贯通,运用自如。
    四诊的内容十分丰富。怎样才能熟练掌握四诊,并融会贯通,运用自如?颜老认为,要想熟练掌握四诊,必须做到读经、实践两点。所谓读经,即认真研读有关四诊的医籍文献,时常温习四诊各法,以温故知新,不断加深对四诊各法的熟悉和其对诊断疾病意义的理解。同时还要选读历代名医的医案医话,从中学习他们诊断疾病的独特经验及如何进行四诊合参。所谓实践,即多临床实践,通过临床实践进一步加强四诊基本技能的训练。俗话说,熟能生巧,熟靠多练。四诊的熟练掌握与灵活应用,仅凭读经还不能达到,必须反复实践,结合患者的具体病证,逐步熟悉平脉、按查、望舌、观象、闻声等法,研究四诊各法对鉴别诊断各种病证的特殊意义,以及如何做到四诊合参。只有这样才能熟悉四诊各法,并运用自如。
    颜老在临证诊察疾病从不草率,始终恪守祥察细问、四诊合参的原则。在具体应用时,又注意灵活机动,突出问诊,参以望、闻、切诊。每诊一位病者,总要抓住患者的主诉,围绕主要症状,对患者及其家属进行有目的询问。首诊者,常按现症状(或主要病痛)、治疗经过、用药情况、生活习惯,以及家族史、继往史等仔细询问。对复诊者,依然询问其药后有何变化及有无不良反应等。此外,在诊病过程中,颜老还注意吸收借鉴现代诊断方法及技术,参考其诊断和临床检验结果,给予准确诊断与合理治疗。
3.2辨证辨病,有机结合:中医辨证论治与辨病施治历史久远。辨证论治是辩证法思想在辨治疾病过程中的具体体现,具有普遍性和动变性。临证时,大多数疾病,不论其何等复杂,也不论其如何变化,皆可通过辨证论治,辨析机体内阴阳消长和邪正斗争找出疾患的症结,提出恰当的治疗措施,取得预期效果。而辨病施治,则是前人实践经验在辨治疾病中的具体应用,具有专一性和稳定性。临证时,有不少疾病,只要按前人的经验认准它,用特定的、并经临床验证疗效良好的专药专方进行治疗,即可取得预期疗效,是中医临床经验的重要组成部分。
    辨证辨病,相辅相成,临证应用,必须结合。不管是辨证,还是辨病,均是辨识人体疾患的方法,在具体应用时均须首先辨识患者的具体症状、病因病机,然后才能确立其所患是何证或何病。这说明,辨证与辨病的有机结合,在客观上是有共同基础的,因而也是可行的。病和证虽含义不同,但就具体疾患说,二者又密不可分。临床实践表明,大多数病在其发展的不同阶段或不同患者身上,可表现出不同的证。说明一病中包含多个证,病可以概括证,而数个相关证的综合即为病。如痢疾病,在不同患者或其发展过程中,可表现出湿热病痢、疫毒痢、寒湿痢、阴虚痢、虚寒痢及休息痢等数个具体证型,而这些具体证型综合起来即是痢疾病。有的病,它的证型在同一患者、在同一时期内相对稳定,如疟疾等;而有的病,在不同患者,其证也变化不大,这时证与病又基本统一,证即是病,病即是证,如虫积、疥癣等。由此可知,证与病很难分割。辨证是认识疾病的具体情况,是辨病的基础;辨病是掌握
疾病的总规律,是辨证的概括。没有辨证,就不能识病;没有辨病,就识不好证。只有将二者有机结合,合理运用,才能认清证、病,进行正确的治疗。医圣仲景,就是将辨证辨病有机结合的典范。
3.3  善抓主证,照顾兼证:在治疗复杂多变的疾病时,要善于突出重点,抓住主证、抓住疾病的主要矛盾,不为兼证所迷惑。只有这样才能准确了解疾病的病因、病机、病位、病性,掌握疾病的阴阳表里、寒热虚实,制定出符合实际的治疗方法。在立法组方时,不应忽视那些似乎与主证联系不密切的兼证。因为患者表现出各种症状和体征是病变机体的整体反映,一些老年患者,很可能同时患有几种疾患,表现出多种病证,各病症之间不仅可互相影响,且在一定条件下还可能互相转化。此时,要分清主次,既要抓主证,又要照顾兼证。此即所谓突出重点,照顾一般。如此,主证的缓解,有利于兼证的治疗;而兼证的减轻,无疑也会促进主证的痊愈,最终使所患病痛在不同程度上有所减轻或部分治愈,从而增强患者战胜疾病的信心和勇气。这种突出主证,照顾兼证的诊治方法,虽是颜老诊治数病或数证相兼的基本原则,但也不是绝对不变的。有时为了治疗的需要,也惟主证为治,而置兼证于不顾,待主证缓解或得瘥后,再考虑主兼并治或兼证的治疗。如有的年老患者,同时患有冠心病、糖尿病、高脂血症、习惯性便秘等,且刻下大便秘结羊屎,艰涩难下,数日未解,腹胀腹痛。按照急则治其标的原则,他们虽患有多种疾病,而当下主证,即是便秘。此时颜老多专以通肠导滞为治,待便通后再图他治。
    在辨治复杂多变的病证中,怎样才能准确地抓住主证?颜老的经验是:①详细而准确地望闻问切,全面了解患者的每个具体病症及既往史。为准确诊断主证,提供全面可靠的客观依据。绝不能仅凭一个症状或一个脉象,即仓促诊断治疗;②先依据四诊所得的主要症状,分析、辨识患有几个病证。每个病证的主要症状,可以是一个,也可以是多个。再依据中医标本缓急等治疗原则,在确认的病证中,确立必须立即治疗的病证,即主证;③在动态中辨识主证:有些病情复杂的患者,其主治证与兼治证是不断变化的,颜老即注意在动态中辨识主证,不拘泥固定模式。
3.4调护脾胃,贯穿始终:脾胃为生化之源,后天之本。颜老临证时将调护脾胃的思想贯穿于诊治疾病的始终。具体做法如下:①诊察疾病必问脾胃:即指询问与脾胃有关的症状,如纳食多少,有无味道,有无嗳气吞酸,胃中是否有灼热糟杂感,喜热食还是喜凉食,食后是否腹胀,出现不出现“食醉”,既往患过何种胃肠疾患(包括胃炎、胃、十二指肠溃疡、胃下垂、胃出血)等,以便作为辨证立法的参考。临证时,不论何病,也不论年龄性别,均要认真询问,切不可疏漏。倘若疏漏,不了解患者的脾胃状况,就不能说为辨证立法提供了全面的第一手资料。②辨证立法不忘脾胃:即指无论何病,或内伤,或外感,或寒热,或虚实,均要辨析疾病的发生发展是否与脾胃有关。对久病不愈者,更应如此。无论对胃肠病还是对其他脏腑的疾病,在辨证立法都要重视调理脾胃。若不调理,势必影响疾病的治疗。至于久
病体弱之人,脾胃或多或少均有损伤,辨证立法尤当重视脾胃。③遣药组方想着脾胃:所谓遣药组方想着脾胃。即指用药时,要时时不忘顾护脾胃。因为脾胃功能的正常与否,直接关系到药物成分的吸收及疗效的发挥。若脾胃功能正常,药物成分被充分吸收,预期疗效可达;若脾胃功能紊乱,乃至衰败,药物成分未被充分吸收,甚或因胃气衰败而格药,预期疗效难达。鉴此,颜老在临证遭药组方时,但见兼有脾胃疾患者,必于方中加入调理脾胃之品,以顾护脾胃。若所兼脾胃之疾较轻,不影响对主证的正常治疗,即于治疗方中稍加调理脾胃之药,所用之药最多不过三味,用量一般为常量的三分之二,且药性多平和。若所兼脾胃之疾较重,不先予调理,就不能进行正常的治疗者,当先以条理脾胃为主,兼疗它疾,甚或先以专调脾胃为治,投以大量调理脾胃之品。抑或佐以少量治疗他疾之药,但多取平和之品,以防影响调理脾胃之治。即便是脾胃功能正常的患者,在用药时颜老也十分谨慎,避免因误用、过用、滥用而损伤脾胃。

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