经方百案研读 017:前额痛(白虎汤加减) 2024-04-25 07:23:31 一七 前额痛 【原文】张某,女,26岁,北京市门头沟人。患者前额痛,兼见口噤拘急难开,吃饭不能张口,如果强张,则两侧颊车处肌肉酸痛难忍。迭用中西药治疗弗效。问其口渴否,病人答曰渴而思饮。且口中有臭味,舌苔干黄,切其脉则浮大而出。【研读】医案中的患者除了前额痛,还见口噤(张不开嘴)拘急难开,吃饭不能张口,应属痉病范畴。《金匮要略·痉湿暍病脉证治》曰:“病者身热足寒,颈项强急,恶寒时头热,面赤目赤,独头动摇,卒口噤,背反张者,痉病也。”这个条文说的是,患者若出现身热脚冷,颈背部拘急强直,怕冷时头热,面红目红,独独头部动摇,突然张不开嘴,背部拘急向后仰者,为痉病。此乃风寒侵及太阳、阳明二经,也就是太阳阳明合病之证。恶寒、颈项强急、背部拘急向后仰为寒邪在太阳经;头热、面红目红、独头部动摇、张不开嘴为风邪在阳明经。那么,痉病是怎么产生的呢?“太阳病,发汗过多,因致痉。”“夫风病,下之则痉,复发汗,必拘急。”从此看出,痉病由治疗不当引起,为发汗太过及不该攻下时攻下,致使津液缺失造成的。《金匮要略·痉湿暍病脉证治》篇中还描述了痉病的三种状态:1.太阳病,其证备,身体强,几几然,脉反沉迟,此为痉,瓜蒌桂枝汤主之。瓜蒌桂枝汤方:瓜蒌根二两,桂枝三两,芍药三两,甘草二两,生姜三两,大枣十二枚。上六味,以水九升,煮取三升,分温三服,微汗。汗不出,食顷,啜热粥发。太阳病发热,恶寒,身体拘急不适,脉不浮反沉迟,为痉病,此为太阳经本身津液不足,治疗当以滋养津液为主,瓜蒌桂枝汤主之。1. 太阳病,无汗而小便反少,气上冲胸,口噤不能语,欲作刚痉,葛根汤主之。葛根汤方:葛根四两,麻黄三两(去节),桂枝、甘草、芍药各二两,生姜一两,大枣十二枚。上七味,以水一斗,先煮麻黄、葛根,减二升,去沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝汤法将息及禁忌。太阳病发热,恶寒,无汗而小便也少,气上冲胸,张不开嘴,欲得痉病,此为寒邪闭于太阳经,郁而生热,治疗当以宣发津液为主,葛根汤主之。2. 痉为病,胸满,口噤,卧不着席,脚挛急,必断齿,可与大承气汤。大承气汤方:大黄四两(酒洗),厚朴半斤(去皮),枳实五枚(炙),芒硝三合。上四味,以水一斗,先煮枳、朴,取五升,去滓,内大黄煮二升,去滓,内芒硝,更上微火一两沸,分温再服,得下,余勿服。痉病,表现为胸满,张不开嘴,躺不了,脚拘急痉挛,牙关紧闭,为阳明经燥热之象,治疗当以泻阳明燥热为主,可与大承气汤。这样看来,痉病邪在经脉,以项背强急、口噤不开、甚至角弓反张为主症,其病因病机在内为阳明津液不足或输布障碍,在外为风寒之邪侵袭太阳经脉及太阳经脉津液不足。瓜蒌桂枝汤证为病在太阳经脉本身津液不足;葛根汤证为病在风寒之邪侵袭太阳经脉,致使太阳经脉津液郁而不宣;大承气汤证为病在阳明经脉,因燥热致使津液不足。结合患者渴而思饮,且口中有臭味,舌苔干黄,且脉象浮大的症状来看,患者的痉病应属阳明经燥热之象。如果是病在太阳经脉则应该有恶寒、无汗或有汗、脉浮的表现。然痉病在阳明也分两种,一种为燥热未成实,阳明经脉不利;一种为燥热成实,阳明经脉不利。燥热未成实,阳明经脉不利,则只是恶热、口渴、脉洪大、口噤,无胃家实(腹胀、大便不通),治疗应为白虎加人参汤加葛根或白虎汤加葛根;燥热成实除了恶热、口渴、脉洪大、口噤外,还有胃家实(腹胀、大便不通),治疗应为大承气汤或小承气汤。医案中描述的患者虽然判定为阳明燥热致使津液不足之证,但是无腹胀,无大便不通,所以应为白虎加人参汤加葛根或白虎汤加葛根。其中,白虎加人参汤(服桂枝汤,大汗出后,大烦,渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之)与白虎汤(伤寒脉浮滑,此表有热、里有寒,白虎汤主之)二者的区别在于:白虎加人参汤证的津液不足重于白虎汤,且白虎加人参汤证为病已完全入阳明经,热只在阳明经;而白虎汤证为病从太阳经到阳明经的过程中,热在太阳经与阳明经。观患者只是口渴思饮,无大烦、渴不解,所以应为白虎汤加葛根证。由此可见,患者的前额痛乃阳明经燥热之气上冲引起,所以辨证施治时不能总是盯着一个症状,需要其他症状来辅助诊断,这样才更全面,不容易误诊及误治。【原文】此火邪客入阳明经络,津液被灼,经脉不利。为疏方:生石膏30克,知母9克,葛根15克,玉竹15克,麦冬15克,丹皮10克,白芍10克,钩藤15克。药服三剂,前额痛止。服至六剂,口之开合如常。九剂则诸症荡然而去。【研读】医案中医生开出的也是白虎汤加葛根,只是在此基础上又加了玉竹、麦冬、丹皮、白芍、钩藤。玉竹、麦冬为清凉补水之药,作用于气分;丹皮、白芍属活血清热之药,作用于血分。若患者无燥热之气,单单缺乏津液,补水用玉竹、麦冬也无妨;若患者无燥热之气,只是血脉瘀滞,清热活血用丹皮、白芍也可。但患者的痉病为燥热之气引起,治疗当以泻燥热之气为主,若是补了,反而会壅滞热燥之气。再者,患者的痉病并无血脉瘀滞之象,无端地用丹皮、白芍清热活血,会不会造成过度用药呢?请大家临证要仔细思考。以上医案原文选自《刘渡舟验案精选》 赞 (0) 相关推荐 JT叔叔伤寒杂病论慢慢教:葛根汤医案解析(57) 3.4.1-葛根汤医案解析 这个葛根汤的医案,一个是许叔微的,一个是罗千福的,我想这两个都是很标准的啊,所以就知道恶风.无汗.脑勺僵硬,连到背上僵硬那就是用葛根汤,这个我们都知道.那主要是他们在解释这 ... 经方百案研读 案023:牙痛(白虎加人参汤) 金梅 吕旭升 白虎加人参汤 牙痛 二三 牙痛 [原文] 郭某,女,38岁.牙疼龈肿,鼻腔及牙龈时常衄血,心烦,口干舌燥,欲思冷饮,小便黄,大便正常,舌红少苔而干,切其脉洪大. [研读]医案中患 ... 经方百案研读011:瘟疫医案二 瘟疫(二) [原文] 马某,男,三十岁,成都人,住四川省会理县北街.1920年3月患瘟疫病已七八日,延余诊视.见其张目仰卧,烦燥谵语,头汗如洗,问其所苦不能答,脉象沉伏欲绝,四肢厥逆,遍身肤冷.唇焦齿 ... 经方百案研读011:中暑医案 中 暑 [原文] 廖某,男,年三十一岁,四川会理县人,住云南省昆明市海潮巷八号.1928年5月16日出外郊游,值酷暑炎热,畏热贪凉,返家时临风脱衣,当晚觉闷热而思饮,全身倦怠违和,次日则有微寒而发 ... 经方百案研读010:瘟疫医案一 小白郎中:中医医案/医话/学中医学临床的参考文章 经方百案研读010:瘟疫案一 金梅 吕旭升 经方百案研读 案001:淋雨受寒 经方百案研读 案002:午后发热 经方百案研读 案003:午后低热 经方 ... 经方百案研读013:自汗(桂枝汤) 小白郎中:中医医案/医话/学中医学临床的参考文章 经方百案研读 案013:自汗 金梅 吕旭升 小白郎中推荐搜索 桂枝汤 一三 自汗 [原文] 李某,女,53岁.患阵发性发热汗出一年余,每天发作二到三次 ... 经方百案研读014:头痛(加味麻黄细辛附子汤) 小白郎中:中医医案/医话/学中医学临床的参考文章 经方百案研读 案014:头痛 金梅 吕旭升 小白郎中推荐搜索 头痛 麻黄附子细辛汤 一四 头痛(一) [原文]邓某,男,成年.初因受寒而起病,误服辛凉 ... 经方百案研读015:头痛(2)(加味麻黄细辛附子汤) 小白郎中:中医医案/医话/学中医学临床的参考文章 一五 头痛(二) [原文] 王某,女,成年.始因受寒起病,恶寒,咽痛不适,误服苦寒清热养阴之剂后转成危证.余诊视之,患者头痛如劈,恶寒发热,体痛.咽痛 ... 经方百案研读009:温病医案二 金梅 吕旭升 小白郎中 昨天 小白郎中:中医医案/医话/学中医学临床的参考文章 金梅 吕旭升 经方百案研读 案001:淋雨受寒 经方百案研读 案002:午后发热 经方百案研读 案003:午后低热 经方 ... 经方百案研读 案008:温病一案(四碗冷水救回一条命) 小白郎中:中医医案/医话/学中医学临床的参考文章 [原文] 李某,女,年五旬,住四川省会理县南乡农村.于1920年2月患春温病已五日,延余诊视之时,见其张目不寐,壮热烦渴而饮冷,舌苔白厚而燥,舌尖绛 ...