门诊遇到高血压，降压药该怎么用？| 全国高血压日
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什么样的患者需要降压治疗？
内科书上提到，降压药物治疗的对象，是「1、高血压 2 级或以上患者；2、高血压合并糖尿病、或者已经有心、脑、肾靶器官损害或并发症患者；3、血压持续升高，改善生活方式后仍未获得有效控制者。」同时又说明了「高危和很高危患者必须使用降压药物强化治疗。」
那么我们从教科书上的分级和危险分层表格来看，只有高血压 1 级低危和中危的患者是可以暂时通过生活方式改变来控制的，而在临床实际诊疗过程中，这部分患者真的是少之又少。绝大部分前来就诊的患者，都是需要降压药物的干预的。
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什么样的患者需要联合降压治疗？
内科书中对于联合用药是这么描述的：「联合用药可增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药治疗效果不满意时，可采用两种或两种以上降压药物联合治疗。」
事实上，2 级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对于血压 ≥ 160/100 mmHg 或高于目标血压 20/10 mmHg 或高危及以上患者，起始即可采取小剂量两种药物联合治疗或用固定复方制剂。
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如何选择联合降压方案？
对于联合治疗，内科书也是有一定指导的：「我国临床主要推荐的优化联合治疗方案是 ACEI/ARB + 二氢吡啶类 CCB；ACEI/ARB + 噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类 CCB + 噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类 CCB + β 受体阻滞剂。」
那么，临床究竟该如何选择？
1）各类药物优缺点摘要
① ACEI/ARB（A）
特点：降压时不引起心率增快，对心排量无影响；增加肾脏血流量保护肾脏，改善胰岛素抵抗，盐敏感、与利尿剂是好搭档。
缺点：肾功能有要求、干咳、妊娠、高钾禁用。
强适应证：心衰、心梗、糖尿病及并发症。
② β 受体阻滞剂（B）
特点：负性变力、负性传导、起效迅速、直接对抗交感神经活性。
缺点：老年效果较差，合并肺部疾病及急性心衰发作慎用，可升高甘油三酯、降低高密度脂蛋白，掩盖低血糖症状。
强适应证：高血流动力学、高肾素活性、心率较快的青、中年患者，合并心绞痛及慢性心衰的患者。
③ CCB（C）
特点：起效快、效果肯定，与其他各类药物联用互相抵消副作用、不干扰血脂、血糖代谢，对肾功能无要求。
缺点：起始时增强交感活性，激活 RAS，心绞痛慎用。
强适应证：老年人、合并 CVD、糖尿病患者。
④ 利尿剂（D）
特点：效果缓和，影响电解质及血脂、血糖代谢，对抗某些药物的水钠潴留。
缺点：导致电解质紊乱、糖代谢异常、尿酸升高、体位性低血压。
强适应症：轻中度高血压、盐敏感，心力衰竭、糖尿病、肥胖、老年（因老年人肾单位减少，水钠潴留增加，肾素活性降低，效果更佳）。
2）联合用药方案阐述
① 二联方案
· A + B
各年龄段 + 青中年；降压时不增加心率 + 负性传导；直接抑制 RAS + 直接对抗交感神经活性。
适应人群：盐敏感、高动力性、快心率的中青年患者，以及缺血性心脏病，或者各种原因心力衰竭的患者。
· A + C
各年龄段 + 老年；直接抑制 RAS + 反射性激活 RAS；保护肾脏功能、改善胰岛素抵抗 + 不干扰血脂、血糖代谢。
适应人群：老年患者，合并冠心病、糖尿病、早期肾脏病的患者。
· A + D
各年龄段 + 老年；盐敏感 + 直接排钠；保护肾脏、不影响心排量 + 减轻水钠潴留。
适应人群：老年患者，合并缺血性心脏病、心力衰竭、早期肾脏病的患者。
· B + C
青中年 + 老年；直接抑制交感神经 + 激活交感神经；负性传导 + 部分负性传导；糖尿病、肺部疾病慎用 + 不干扰血糖代谢。
适用人群：高动力性、快心率的各年龄段患者，以及部分慢性肾脏病患者。
· B + D
青中年 + 老年；慢性心力衰竭 + 慢性心力衰竭；糖尿病、肥胖慎用 + 糖尿病、肥胖适用。
适用人群：合并慢性心力衰竭患者。
· C + D
老年 + 老年；3 级高血压均适用 + 轻中度高血压；血管扩张引起的水肿及面部潮红 + 排水排钠减轻水肿；不影响代谢 + 影响电解质、脂类、糖类代谢。
适用人群：老年患者；肥胖、盐敏感型患者；慢性肾脏病患者。
② 三联方案
因三联方案适用于难治性高血压，而此类患者普遍存在着容量负荷过重的问题，导致降压作用抵抗。因此，对于三联用药方案来讲，利尿剂的地位是相当重要的。
· A + B + D
各年龄段 + 青中年 + 老年；心肌梗死适用 + 心肌梗死适用 + 心力衰竭适用；盐敏感 + 无影响 + 盐敏感。
适用人群：利尿剂若为醛固酮，则为经典心力衰竭「金三角」方案。
· B + C + D
青中年 + 老年 + 老年；直接抑制交感 + 反射性交感激活 + 减轻水钠潴留；慢性心力衰竭适用 + 无要求 + 慢性心力衰竭适用。
适用人群：老年慢性心力衰竭及慢性肾脏病患者。
· A + C + D
各年龄段 + 老年 + 老年；改善肾功能 + 无影响 + 减轻水钠潴留；慢性心力衰竭适用 + 无影响 + 慢性心力衰竭适用。
适用人群：老年慢性心力衰竭及早期肾脏病患者。
对于超出三联用药或者联合 α 阻滞剂及中枢性降压药物等情况相对比较少见且个体化非常明显，在此不做过多讨论。