2018 ASCO GI：PD1治疗进展后仍存在非典型获益人群
今日话题需要从免疫治疗在肝癌的临床应用说起，因此先随小编回顾一下肝癌免疫治疗的发展。Checkmate040试验奠定nivolumab在肝癌的二线治疗地位肝癌近几年新药倍增，除了老将索拉菲尼外，PD1单抗、乐伐替尼、卡博替尼、瑞戈非尼二线一线排排站，为肝癌的治疗带来无限的治疗前景。去年PD1单抗nivolumab以checkmate040试验获得了FDA肝癌二线用药的批准。试验结果中显示，opdivo治疗索拉菲尼治疗失败的肝癌患者，有效率19%，疾病控制率55%，疗效持续时间19个月，18个月的总生存时间为44%。
同时试验也探索了opdivo在肝癌一线治疗的临床疗效，在2017年的CSCO上PD1单抗与靶向药物的对比也显示出免疫治疗在二线一线的优势。
2018ASCO GI040研究亚组分析：早期疗效预测长期生存及非典型临床获益在今年ASCO GI中摘要编号475的标题引人注目，“Impact of Antitumor Activity on Survival Outcomes, and NonconventionalBenefit, With Nivolumab in Patients With Advanced Hepatocellular Carcinoma: Subanalyses of CheckMate-040”。研究者回顾性分析了040研究中154例经索拉菲尼治疗的肝癌患者，将他们按照初期疗效情况分为四组，分别为：肿瘤大小缩小≥25%、缩小0-25%、增大0-25%、增大≥25%。统计各组患者中位总生存时间OS。结果显示：四组疗效率呈阶梯状分布，早期肿瘤缩小＞25%的患者OS最长，其他三组依次为17.7个月、11.7个月及8.9个月。这样的趋势似乎并不意外。
令人惊奇的是，在第四组即早期肿瘤免疫治疗后仍增大≥25%的患者，在明确进展的情况下OS仍可以达到8.9个月！研究者对该组患者进行了分析，发现在早期疗效评价PD的这些患者中，仍然存在一些不典型的临床获益的患者，这些患者在后期出现了长久的临床获益，此类患者OS可以达到18.8个月。
研究者也提出了该类不典型临床获益患者的特征具（符合一条）：–– Criterion A: progression with new lesionsfollowed by decrease in target lesions of ≥ 10%–– Criterion B: progression of target lesions followed by decrease in targetlesions of ≥ 30%–– Criterion C: progression of target lesions or new lesions followed bystabilization defined as < 10% additional increase in sum of target lesionsand measurable new lesions(翻译一下)最佳疗效是PD患者中不典型临床获益的特征：标准A：由于出现新发病灶而定义为进展，但随后治疗中靶病灶缩小大于等于10%标准B：靶病灶进展，但随后靶病灶缩小大于等于30%标准C：靶病灶进展或者出现新病灶进展，但随后疾病稳定（定义为靶病灶和可测量的新发病灶大小之和增加小于10%）以上也是临床使用免疫治疗对于疾病进展患者的继观及进一步处理可参照的重要范本。免疫治疗疗效评价在众多的试验实践基础上，很多研究都提出了免疫治疗的疗效评价应不同于传统治疗的RECIST标准及WHO标准。主要归因于其疗效的滞后性，因此提出了免疫治疗的疗效评价ir版疗效评价体系，以下是文献中提到的两种评价模式。虽然仍然存在很多模糊点，很大的不同点之一就是需要连续两次的疗效评估来共同确定，甚至对于出现新发病灶在大小＜5×5mm的情况下也可做观察。评价方式一评价方式二irCR两次连续评估（至少间隔4周）所有病灶均消失≥4周间隔的连续两次观察下所有病灶消失irPR两次连续评估（至少间隔4周）相对于基线值下降≥30%≥4周间隔的连续两次观察下肿瘤负荷较基线降低≥50%irSD下降<30%（与基线值相比），增加<20%（与最小值相比）肿瘤负荷较基线降低未达50%且较最低值增加不超过25%irPD两次连续评估（至少间隔4周）相对于最小值增加≥20%≥4周间隔的连续两次观察下肿瘤负荷最低值增加≥25%（在任何单个时间点）新发病灶新的、可测量病灶（例如>5×5mm），并入肿瘤负荷；新的、不可测量病灶（例如<5×5mm）不定义为进展，但排除irCR当然，结合2018ASCO GI 关于040研究的亚组分析中提到的不典型临床获益人群，我们在对待免疫治疗进展判断及后续处理上也要细化并摸索临床规律。参考：Diamond不是王老五https://meetinglibrary.asco.org/record/156075/posterGuidelines for the Evaluation of Immune TherapyActivity in Solid Tumors: Immune-Related Response Criteria