东方肝胆袁振刚教授专访：肝癌药物用药顺序选择，联合治疗方案推荐以及如何序贯治疗

晚期肝癌患者的治疗已进入系统治疗为主，局部治疗为辅的多学科全身治疗模式，其中系统治疗主要就是集中在靶向，免疫和化疗。但是单药的治疗有效率有限，联合策略在目前肝癌临床治疗中展现不错的战绩，已然成为大势所趋。昨日，小编有幸采访到上海东方肝胆医院肿瘤科主任袁振刚教授与大家分享肝癌的系统治疗，特别是晚期肝癌的靶向、免疫以及化疗等。袁教授从治疗的线数，治疗的疗效，副作用处理等角度进行阐述，此外不仅介绍药物单药治疗的效果，同时还扩充到药物联合策略治疗肝癌，不同角度不同层次的多维分享，非常难得的访谈，别错过！

袁振刚教授

Q

袁教授您好，近2年治疗肝癌的药物如雨后春笋，靶向药物有5个，索拉非尼，乐伐替尼，瑞戈非尼，雷莫芦单抗，卡博替尼。免疫药物有2个，keytruda（K药）和Opdivo（O药），究竟在临床治疗中如何选择药物呢？

袁教授：是的，这2年获批的肝癌药物确实迎来了历史性的进步，目前获批的7种药物如何选择确实是一大问题。我们应该从药物获批的证据链出发，从研究试验出发。作为一线治疗，现在获批的只有索拉非尼和乐伐替尼（也叫仑伐替尼），至于其他药物，比如瑞戈非尼能不能用到一线，现在也没有确定的答案，因为这个研究还没开始。如果瑞戈非尼能够取得和索拉非尼一样的效果，那么它也是有望冲击一线使用，所以我们现在首先使用的一线药物，就是没有使用任何药物的晚期肝癌患者只能使用索拉非尼和仑伐替尼的一种。至于国内还有一些病人选择国产的一些药物，究竟能不能使用,那么目前还没有证据，还需要一段时间的探索。

一线药物进展以后，我们有3个二线靶向药物，包括瑞戈非尼，卡博替尼，雷莫芦单抗。目前国内已上市的有瑞戈非尼，后面2种药物目前国内还未上市，还不可及，所以这2个选择也是不可取的。除此之外，还有2个PD-1单抗，K药和O药，这2个药也是适应于索拉非尼治疗进展的肝癌患者，目前只能作为二线药物推荐。至于国内目前的一些药物，还没有获得肝癌的适应症，所以需要进一步的研究去证实，从实际使用来看，有些患者使用的疗效来看还是有一定的效果。我们还是应该严格按照排兵布阵的顺序来选择用药。至于免疫药物和靶向药物的联合也在临床研究中，确实疗效是双倍的，能不能用在一线，因为很快也会出研究结果，所以我们再过一段时间向大家推荐，也许靶向联合免疫是最好的一线治疗方案。

Q

目前PD-1单抗O药和K药已被获批用于二线治疗经过索拉非尼治疗进展的肝癌患者，但是单药治疗的有效率不高，所以想问一下，晚期肝癌患者在使用免疫药物的时候有没有一些好的治疗方案？

袁教授：嗯，事实上确实如此。PD-1不光是在肝癌里面，在其他肿瘤里面，它单药的有效率也是在20%-30%之间，最高也就在30%左右。所以呢，对于肝癌患者，特别是HBV感染的肝癌患者，免疫治疗的有效率可能更低一点，那么怎么办呢？将来联合治疗可能是一个趋势，靶向联合免疫，免疫联合免疫，免疫联合化疗，这是PD1跟药物之间的联合，还有跟局部治疗的联合，包括跟介入，放疗甚至跟手术，手术前和手术后使用，这些都是将来免疫联合治疗的方向。个人觉得，免疫联合靶向，特别是抗血管生成的药物，可能是将来最主要的一个方向。

Q

序贯治疗在肝癌的研究里面也越来越多，不知道目前有哪些比较好的序贯治疗方案可以推荐给肿瘤患者。

袁教授：嗯，我们使用序贯治疗的目的就是能够让患者通过使用更多的药物来获取更长的生存。那么实际当今世界上做的那些二线研究基本上就是一个序贯治疗的方案。比如说索拉非尼进展以后，使用瑞戈非尼的RESORCE试验，就是典型的序贯治疗的用法，这都是拜耳公司的，这2个药的序贯治疗使患者的生存达到26个月。那么还有包括索拉非尼进展以后也会使用卡博替尼，这是CELESTIAL研究，实际上这也是一种很好的序贯治疗的方法，延长患者的生存。当然也有索拉非尼治疗进展以后，如果患者的AFP很高，那么使用雷莫芦单抗，这也是一种序贯治疗的方案。

如果患者一线治疗乐伐替尼，那么如何进行序贯呢？目前来说还没有任何一个研究来展开。我们从乐伐替尼的一个非劣效研究REFLECT研究中。我们知道这个研究是将索拉非尼和仑伐替尼头对头的比较。仑伐替尼进展以后呢，有很大一部分患者开始使用索拉非尼，所以仑伐替尼序贯索拉非尼也是很好的一个序贯方案，包括再序贯瑞戈非尼等等。但索拉替尼能否序贯乐伐替尼，这个目前还没有任何数据，所以这个序贯方法还需要我们更多的研究去证实。所以目前来说，这个靶向药的序贯基本上就是上面几种。使用靶向药以后序贯免疫治疗，包括序贯O药，checkmate040研究就是一种序贯方法，此外，还有keynote-224研究，也是索拉非尼耐药后使用K药的序贯研究。靶向以后序贯免疫，这当然是非常合理也是非常合情的，也是有适应症的序贯方案。所以肝癌目前的序贯方法大概就有，靶向和靶向的序贯，靶向和免疫的序贯。至于化疗以后能不能序贯靶向，现在缺乏有效的一些研究，所以需要更高等级的证据证实，所以目前不好下这个结论，也许靶向序贯化疗也是未来的一种序贯方法。