从浊毒理论看葡萄膜炎的诊治
□ 王绍坡 孙润雪 河北省中医院
浊毒理论为国医大师李佃贵教授首创提出。李佃贵教授在多年临床经验的基础上，结合当代全球生态环境的变化及疾病谱的深刻变革，提出了“天之浊毒”“地之浊毒”“人之浊毒”等中医新概念和新术语，指导临床多种疾病，取得了良好的疗效，打破了胃癌前病变不可逆转的理论束缚，显著的疗效使得国内外患者慕名求诊。浊毒既是一种致病因素，又是一种代谢产物。浊毒理论是研究浊毒致病及机体处于浊毒状态时病理变化、演变规律、诊断和治疗的一种中医学说。浊毒是产生疾病的内因，浊毒不除，百病自生。
葡萄膜炎相当于中医学“瞳神紧小”“瞳神干缺”的范畴。《原机启微》中对该病做了形象的描述，说：“其病神水紧小，渐小而又小，积渐之至，竟如菜子许。”《银海精微》中记载：“金井不圆，上下东西如锯齿，萹缺参差，久则渐渐细小，视物蒙蒙，难辨人物，相牵俱损。”该病常发于青壮年，反复发病，缠绵难愈，严重者可继发他病，如白内障、青光眼等，影响患者视力，甚至可以造成失明，从而严重影响患者的生活质量。西医治疗葡萄膜炎多用激素或免疫抑制剂，而激素副作用较大，使机体抵抗力降低，而且在减量过程中，容易出现反复发作或病情加重，使得治疗困难。
病因病机
中医常见葡萄膜炎发病诱因为情志不畅、饮食不节、不良生活习惯及全身疾病的影响。肝开窍于目，肝经连目系，情志不畅、气机郁滞、气滞血瘀、日久凝滞为浊毒，浊毒滞留目系，而发生瞳神紧小的病证。瞳神紧小的病因不外饮食不节、饮食过饱或膏粱厚味，内伤脾胃，脾胃运化减弱，水湿内停，聚湿生痰，日久化瘀，水湿、痰饮、血瘀相互凝滞而成浊毒，浊毒内蕴中焦，导致中焦气机不畅、清阳不升、浊阴不降、浊毒侵犯而发病。不良生活习惯在葡萄膜炎中多见于过度用眼导致的眼疲劳，现代生活方式的变化，电视、手机、电脑等视频终端产品的广泛使用，以致用眼过度导致眼睛疲劳，可以破坏机体相对平衡的免疫状况而诱发本病。现代人生活方式及节奏的改变，熬夜是另一个常见原因，长期熬夜，睡眠不足，可以导致生物钟紊乱，诱发免疫性炎症复发。
现代医学认为葡萄膜炎是指发生在虹膜、睫状体、脉络膜的炎症，发病机制较为复杂，主要分为感染性与非感染性原因两大类，可由感染、损伤或免疫等多种因素引起，是眼科一种常见的疾病，好发于20~50岁的青壮年、身体内有细菌或病毒等病原体感染者、患有自身免疫性疾病者、患有眼部外伤者。本病的发病部位为葡萄膜，葡萄膜富含血管，又有血管膜之称，葡萄膜血流量大，血流速度缓慢，血液中的致病性抗原物质易在此处沉淀，所以是容易发生炎症的部位。另外葡萄膜有排泄眼中废物和有毒物质的作用，眼内炎性渗出物及有毒物质均经过葡萄膜的静脉系统排出眼球外，以维持眼球内外血供平衡。
中医认为本病的发病部位在血络，叶天士在《临证指南医案》中提出：“络乃聚血之所。”因人体眼球内血液总量的90%在葡萄膜，其中70%在脉络膜毛细血管层，所以葡萄膜为聚血之所，相当于中医的络脉。唐容川著有《血证论》，其中提到络脉相当于血液循环系统，尤其能体现微循环。林柳燕认为络脉的西医学概念可能与微循环障碍、微小血管病变等有关。因葡萄膜血流缓慢，易致浊毒物质滞留，因此本病为浊毒滞留于血络而发病。与其血液流变异常有关，薛雄燕对80例萄膜炎病人的研究发现血液黏度（ ηb ）、微循环滞留时间（MST）两项指标的增高最为显著，红细胞压积（HCT）有较显著的增高，血栓形成系数（TFL）明显升高，血液还原黏度（ ηr ）、血浆黏度（ ηp ）、纤维蛋白原（PFC）以及血细胞聚集系数（VAI）等四项指标都有平均44%的阳性率，血流变异常使血流阻力增大，浊毒物质不易排出体外而发病。因此，我们认为葡萄膜炎的致病因素为浊毒滞留，病变部位在络脉，在血络，病机关键为浊毒在络。
治则治法
根据浊毒理论治疗原则及治法结合本病的发病特点，自拟凉血解毒通脉汤治疗本病，其基本的药物组成为：生地、知母、生石膏、玄参、紫草、牡丹皮、金银花、黄连、黄柏、赤芍、丹参、当归、甘草。方中生地、知母具有清热凉血的功效，紫草、玄参具有凉血解毒的功效，共为君药；生石膏、金银花、黄连、黄柏具有清热泻火解毒的功效，共为臣药；赤芍、丹参具有活血化瘀的功效，当归具有活血止痛的功效，牡丹皮具有清热凉血、活血化瘀的功效，共为佐药；甘草具有清解百毒的功效，而且可调和诸药，作为使药。全方共奏凉血解毒通脉的功效。其中方中金银花、玄参、当归、甘草四味药为四妙勇安汤的药物组成，具有清热解毒、活血止痛的功效，此方临床上常常用于治疗血栓闭塞性脉管炎、静脉炎、下肢深静脉栓塞等血管性疾病，而本病为血管膜之病，亦为眼部血管炎症类疾病，取用四妙勇安汤之意治疗本病有异曲同工之处。
现代药理学研究证明生地黄具有对抗地塞米松对垂体-肾上腺皮质系统的抑制作用，并能促进肾上腺皮质激素的合成，能减少激素的副作用。知母具有解热、抗炎、抗血小板聚集作用，口服知母可拮抗正常人服用地塞米松对清晨血皮质醇分泌高峰的抑制，可明显减轻长期口服激素产生的副作用。现代药理研究证实玄参环烯醚萜苷起刺激免疫活性成分作用，可增强人体的免疫功能。金银花为清热解毒的良药，现代研究证明其含有绿原酸、木犀草素等药理活性成分，对多种致病菌及病毒有较强的抑制作用，另外还可增强人体免疫功能。活血化瘀药物能扩张血管，改善局部血液循环，增加血流量，抑制和解除血小板聚集现象，从而提高血液的流动性，增加组织的血液灌注，既有利于炎性渗出物的吸收，也能增强机体的新陈代谢及抗病能力，因炎症及瘀滞的减轻而能缓解疼痛的症状。活血化瘀药物具有改善人体免疫功能的药物有牡丹皮、丹参、赤芍、当归等。
综上所述，凉血解毒通脉汤不仅具有凉血解毒、活血通脉的功效，而且具有激素样作用，可以减少外源性激素的用量，减少激素依赖性及激素的毒副作用，还具有通过调节整体免疫功能而达到增强人体免疫的功效，从根本上治疗本病，可以有效缩短病程，减少激素用量，减少患者病情的反复发作，临床治疗本病疗效显著，但其作用机制尚需进一步研究。